Подготовка больного к операции.

Принципы подготовки больных к антиглаукоматозной операции в общем не отличаются от обычных; в ряде отношений они менее строги, чем, например, при экстракции катаракты.

Обследование включает проведение обычных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта; в ряде случаев целесообразна рентгенография корней зубов для исключения прикорневых гранулем.

Постельный режим после антиглаукоматозных операций может быть не очень строгим: больному, как правило, разрешают подниматься с кровати в день проведения операции.

Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству - прежде всего уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных. За 7-10 дней до операции следует отменить все антихолинэстеразные миотики (физостигмин, прозерин, фосфакол и т. д.); на их фоне склонность к иридоциклитам выражена значительно больше. Следует также учитывать, что кортикостероиды, назначаемые местно (особенно такие, как дексаметазон, преднизолон) могут привести к повышению внутриглазного давления, особенно в послеоперационном периоде при нефистулизирующих вмешательствах.

Большинство описанных ниже операций не требует широкого вскрытия глазного яблока, не сопровождается опорожнением передней камеры, манипуляции в передней камере при некоторых из них минимальны. В связи с этим для бактериологического контроля достаточно мазка с конъюнктивы. По возможности следует сделать посев, поскольку это позволяет при обнаружении патологической флоры определить ее чувствительность и выбрать наиболее активный препарат для последующего лечения.

Патогенность бактериальной флоры оценивают по результатам посева. Если высеяна особо вирулентная флора (пневмококк и др.), то необходимо получить два чистых посева. Непосредственно перед операцией конъюнктивальную полость несколько раз промывают изотоническим раствором хлорида натрия и закапывают в нее раствор антисептического средства.

В связи с тем что большинство новых антиглаукоматозных операций выполняют без опорожнения передней камеры, в глубоком потенцировании нет необходимости. Примерную схему медикаментозной подготовки см. в разделе "Анестезия" (глава 1). Целесообразно принять внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока. Кожу век и соответствующей половины лица обрабатывают йод-глицерином (3 %). При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения.

После большинства операций следует стремиться к тому, чтобы зрачок был несколько расширен (до 5-6 мм). Более конкретно соответствующие рекомендации изложены при описании отдельных операций.

Система дифференцированной хирургии глауком

Выбор метода при упрощенной системе дифференцированной хирургии глауком основывается на одном основном показателе - величине угла передней камеры (широкий - средней ширины или узкий - закрытый). Из дифференциально-диагностических методик применяют гониоскопию, тонографию, при узком угле - гониоскопическую пробу с корнеокомпрессией (проба Форбса), определение суточной кривой внутриглазного давления. Выбор метода при узком угле передней камеры зависит главным образом от степени выраженности синехиального компонента.

Преобладание функционального характера блокады определяет выбор иридэктомии, органического - иридоциклоретракции. Для их дифференциации очень полезна гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса). Если внутриглазное давление хотя бы периодически снижается до нормальных цифр (даже в условиях лечения миотиками), то имеются основания рассчитывать на удовлетворительный эффект иридэктомии.

При глаукоме с функциональной блокадой угла передней камеры показана базальная иридэктомия, с синехиальной блокадой угла передней камеры - иридоциклоретракция (возможно, в комбинации с иридэктомией), при сопутствующем поражении трабекулярной зоны - комбинация иридэктомии (одномоментная или последовательная) с трабекулотомией или трабекулэктомией.

 Иридэктомия.

а - до операции: б - после операции - устранение относительного зрачкового блока. Стрелками указано направление тока внутриглазной жидкости.

В момент острого приступа обычно трудно провести указанные пробы. В этом случае назначают необходимую медикаментозную терапию (миотики, ингибиторы угольной ангидразы, глицерол и отвлекающие методы и т. д.). При отсутствии положительной динамики в течение 48 ч показана базальная иридэктомия. С ее помощью, как правило, удается купировать приступ. В случае рецидива гипертензии (обычно, из-за синехиальной блокады угла) производят операцию второго этапа; выбор ее определяется рассмотренными выше установками.

При угле передней камеры средней ширины или широком в настоящее время большинство хирургов предпочитают трабекулэктомию или схожие методы (трабекулостомия, трабекулоциклостомия); можно произвести несколько более сложную по технике синусотрабекулотомию.

При широком угле передней камеры желательно выполнить тонографию для исключения "гиперсекреторной" глаукомы. Выявление этой редко встречающейся формы обычно позволяет обойтись без операции. При узком угле передней камеры тонографические показатели практически мало влияют на выбор метода. Гиперсекреция в этом случае выявляется редко и может быть просто ошибкой метода, так как при функциональной блокаде угла передней камеры способность к оттоку нередко изменяется в широких пределах. Наибольшие трудности вызывает дифференциальная диагностика "трабекулярной" и "интрасклеральной" ретенции, тем более что они, по-видимому, часто встречаются в сочетании (в частности, при так называемом коллапсе венозного синуса склеры). На практике при открытом угле передней камеры большинство офтальмологов не идут дальше диагноза "простая открытоугольная глаукома". В этом случае предпочтение следует отдавать комбинированной трабекулярно-интрасклеральной хирургии (трабекулэктомия и схожие методы).

Практически почти все современные операции (синусотомия, трабекулотомия, трабекулэктомия) улучшают отток как через внутреннюю, так и через наружную стенку венозного синуса склеры, это было убедительно показано, например, в исследованиях W . M . Grant .

В таком виде система вполне доступна рядовому специалисту. Освоив технику только двух новых операций (иридоциклоретракция и трабекулэктомия), хирург получает реальную возможность осуществлять патогенетически ориентированное воздействие (хотя бы в приближенном варианте) у большинства больных глаукомой (более 90%). При этом необходим минимум диагностических навыков.

Такой подход имеет принципиальные преимущества перед методами традиционной хирургии. При выполнении вмешательства все-таки учитывают (пусть не совсем полно) главные особенности патогенеза глазной гипертензии. Глазу наносится значительна меньшая хирургическая травма, меньше риск развития осложнений и лучше послеоперационная гидродинамика.

Кроме того, использование даже упрощенной ("приближенно-дифференцированной") системы хирургического лечения глаукомы подготовит почву для дальнейшего перехода к более детализированной, полной системе патогенетически ориентированной хирургии.

Следует отметить, что у некоторых больных, несмотря на достаточно широкий угол передней камеры, в нем имеются элементы синехизации. В этих случаях целесообразнее производить трабекулостомию и трабекулоциклостомию, которые можно назвать вариантами трабекулэктомии с внутренним транспонированием склеральной ножки.

Патогенетически ориентированная микрохирургия глауком

Основные требования к выбору патогенетически ориентированной операции при глаукоме суммированы в соответствующей таблице (см. табл. 6). Дополнения к упрощенной системе дифференцированной хирургии состоят в: выделении претрабекулярной формы; разграничении интрасклеральной и трабекулярной форм при глаукоме с широким углом передней камеры; обособлении в отдельную категорию комбинированных форм глазной гипертензии (подлежащих комбинированным операциям). Каждой из этих категорий соответствуют определенные операции (гониотомия, трабекулотомия, синусотомия и т. д.), не входящие в систему дифференцированной хирургии.

Принципы патогенетически ориентированной микрохирургии глаукомы, характеризующиеся стремлением направить хирургическое воздействие на конкретное звено в цепи нарушений, ведущих к повышению внутриглазного давления, изложены в начальных разделах настоящей главы.