Операции с комбинированным воздействием на различные участки фильтрующей зоны

Ведущая роль трабекулэктомии в недифференцированной и приближенно-дифференцированной хирургии "простой открытоугольной глаукомы", уже упоминалась выше. Дифференциальная диагностика трабекулярной и интрасклеральной ретенции далеко не всегда возможна; более того, эти нарушения часто сочетаются. В какой-то мере это находит отражение в широком распространении операций с комбинированным воздействием на внутреннюю и наружную стенку венозного синуса склеры. Одним из этих методов является синусотрабекулотомия (см. выше). Но гораздо более широкое признание и распространение получила так называемая трабекулэктомия, предложенная Cairns в 1968 г.

Секторная синусэктомия - трабекулэктомия (схема).

Идея автора заключалась в том, чтобы иссечь под лоскутом поверхностных слоев склеры блок тканей в окружности венозного синуса и тем самым открыть вход в его просвет как бы "с торца", в обход блокированной трабекулярной зоны. Более поздние исследования показали, что в действительности этого не происходит: просвет синуса в зоне операции быстро облитерируется. Ведущим в механизме гипотензивного эффекта трабекулэктомии является обычная фильтрация по ходу сделанных разрезов, соответственно метод предлагали называть "субсклеральная склерэктомия", "трабекулоканалэктомия", "секторная синусэктомия" и т. д.

А. П. Нестеров, Н. В. Федорова, Ю. Е. Батманов (1971) описали аналогичную операцию, назвав ее "синусотрабекулэктомия". Однако независимо от научных исследований метод получил повсеместное признание клиницистов-практиков, и название "трабекулэктомия" вошло в офтальмологический лексикон независимо от того, отражает он принцип действия метода или нет. На практике именно трабекулэктомия вытеснила фистулизирующие операции традиционного типа, такие, как склерэктомия, трепанация по Эллиоту, ириденклейзис, фильтрующая иридэктомия и др. И действительно, трабекулэктомия имеет перед ним существенные преимущества, прежде всего с точки зрения сравнительной безопасности и меньшего риска осложнений. Большей частью метод применяется без какой-либо ориентации в определении места ретенции, и показанием к нему является так называемая простая открытоугольная глаукома. За последнее десятилетие был предложен целый ряд технических вариантов трабекулэктомии.

Так, автором (М. М. Краснов) было предложено формировать склеральный лоскут треугольной формы, что нашло широкое признание, в том числе за рубежом. В современной офтальмохирургии наметилась тенденция к иссечению довольно большого участка глубоких слоев склеры (т. е. участка собственно "трабекулэктомии", включающего и венозный синус склеры): 3x3 мм и даже 4х5 мм. Иными словами, в процессе такой операции обнажается на довольно широком протяжении поверхность ресничного тела. Это в какой-то мере положило начало операциям обнажения ресничного тела, при которых полоску склеры с венозным синусом склеры вообще не иссекают. Близко к этой группе методов стоит и так называемая склерангулореконструкция [Пучков С. Г. и др., 1972]; формируют два склеральных лоскута: из поверхностных и глубоких слоев склеры, после этого их меняют местами (наружный лоскут становится глубоким, а глубокий - поверхностным). Среди возможных механизмов действия склерангулореконструкции авторы выделяют отток жидкости передней камеры непосредственно в сосуды поверхностных слоев склеры. Вместе с тем представляется вероятным, что и здесь играет важную роль фильтрация по ходу сделанных разрезов точно так же, как при классической трабекулэктомии. Хорошо выполненная трабекулэктомия дает в 83-85% случаев стойкую нормализацию внутриглазного давления.

Подготовка, анестезия. Такая же, как для иридэктомии.

Рекомендуемая техника.

Формируют широкий (8 мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Несквозными надрезами (2/3 толщины склеры) очерчивают треугольную зону с основанием (5 мм шириной, 4 мм высотой) у лимба; соответственно этому производят ламеллярное расслоение склеры. На дне расслоенной зоны обычно хорошо заметно положение склеральной шпоры (по переходу от прозрачных слоев лимба к непрозрачным); чуть кзади от нее располагается венозный синус склеры. Соответственно позиции синуса высекают полоску глубоких слоев склеры (1,5 мм шириной, 4 мм длиной) концентрично лимбу. Мы предпочитаем выполнять этот этап операции с помощью кусачек Шнаудигеля: образующееся "окно" при этом имеет правильную форму с гладкими краями (без "выступающего козырька" десцеметовой оболочки), меньше опасность кровотечения из интрасклеральных сосудов. Обычная (и более распространенная на практике) техника заключается в иссечении глубоких слоев склеры концом режущего инструмента (например, осколка бритвенного лезвия), при этом лучше сначала провести два разреза, параллельно лимбу. Большей частью в рану выпадает радужка.

Базальная иридэктомия. Склеральный лоскут репонируют и подшивают обратно к ложу. В зависимости от полноценности адаптации лоскута к краям его ложа накладывают от одного (на вершину лоскута) до 3 швов; мы предпочитаем нити из современных рассасывающихся материалов (дексон, виргакрил и др.), но практически можно пользоваться любым видом шовного материала (при нерассасывающихся нитях предпочтительнее выводить концы на поверхность конъюнктивы и удалять швы на 7-10-й день с целью уменьшить процессы реактивного фиброза). Шов на конъюнктиву (обычно, виржинский шелк) должен быть наложен очень тщательно; полноценная адаптация краев разреза способствует лучшему формированию фильтрационных путей. В переднюю камеру из-под склерального лоскута можно ввести небольшой пузырек воздуха (не закрывая области зрачка, во избежание зрачкового блока).

Осложнения.

Синдром мелкой передней камеры с отслойкой хориоидеи. По характеру течения послеоперационного периода трабекулэктомия в известной мере напоминает фистулизирующие операции, хотя типичные для них осложнения обычно протекают легче. Нередко отмечается синдром мелкой передней камеры, который большей частью сочетается с отслойкой собственно сосудистой оболочки. Если передняя камера, хотя бы и очень мелкая, все же имеется, можно придерживаться консервативной тактики (слегка давящая повязка с валиком над областью фильтрации, обильное питье, мидриатики вплоть до атропина и т. д.). Нами предложен метод лечения отслоек сосудистой оболочки инъекциями кофеина (0,5 мл 5% раствора) под конъюнктиву. Явный и быстрый положительный эффект отмечается более, чем в половине случаев. Способ совершенно безопасен. В тех случаях, когда радужка прилежит к роговице на всем протяжении, имеется опасность синехизации угла передней камеры, а также возможность повреждения эндотелия с последующим развитием отека роговицы; длительно существующая цилиохориоидальная отслойка, как правило, сопровождается иридоциклитом (хотя симптоматика его может быть слабовыраженной) и наклонностью к формированию задних спаек. Поэтому в случаях полного отсутствия передней камеры и признаков положительной динамики в течение 3 сут целесообразна хирургическая процедура для эвакуации супрахориоидального транссудата.

С нашей точки зрения, для этого вполне достаточно короткого разреза склеры (или пункции игольчатым электродом диатермокоагулятора) на расстоянии 6-7 мм от лимба соответственно участку наибольшей проминенции отслойки (обычно в наружном или внутреннем секторе глазного яблока, хотя пункции в горизонтальных меридианах на 3 или 9 часах следует избегать из-за риска повреждения цилиарных артерий). Вскрывать склеру дальше кзади нерационально, поскольку не исключена возможность повреждения сетчатки, а отслойка хориоидеи практически всегда распространяется и на плоскую часть ресничного тела. Заднюю склеротомию часто сочетают с введением воздуха в переднюю камеру; для этого удобно использовать тот же разрез склеры, проводя через него в переднюю камеру канюлю над ресничным телом.

Ведение послеоперационного периода.

Как правило, назначают мидриатики, например 1 % раствор гоматропина 4 раза в день, местно - кортикостероиды до купирования явлений послеоперационного ирита. Иногда полезен массаж глазного яблока для лучшего формирования фильтрующих путей.

В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается ускоренное прогрессирование катарактальных изменений хрусталика; о возможности этого больной должен быть в некоторых случаях заблаговременно поставлен в известность.