Иридоциклоретракция

Практически невозможно отделить корень радужки от стенки глазного яблока без отделения также передней части ресничного тела. Оно очень слабо связано с внутренней поверхностью склеральной капсулы и, за исключением области склеральной шпоры, легко от нее отделяется шпателем, как например, при циклодиализе. Отделение склеральной шпоры следует производить с осторожностью. При травматизации увеальной ткани или отрыве корня радужки нередко возникает сильное кровотечение.

Постоянное оттеснение корня радужки от фильтрующей зоны в каком-то секторе угла передней камеры требует введения по крайней мере двух имплантатов по краям этого сектора - так называемая двухточечная Иридоциклоретракция.

 Иридоциклоретракция (схема).

Черные полосы - верхняя прямая мышца, линии, параллельные лимбу, - зона открытого доступа к углу передней камеры.

При резко выраженном смещении радужно-хрусталиковой диафрагмы (обычно из-за передней позиции хрусталика) иногда необходимо ввести третий имплантат в середине - "трехточечная" Иридоциклоретракция.

 Трехточечная иридоциклоретракция (схема).

Как правило, операцию производят в верхнем секторе глаза. Выполнять ее в нижнем секторе менее целесообразно, так как кровь, скапливаясь внизу, способствует облитерации образованной щели. Противопоказаны также манипуляции в горизонтальных меридианах из-за опасности повреждения проходящих здесь крупных сосудистых стволов.

Подготовка к операции. Анестезия.

Отделение ресничного тела может быть болезненной процедурой; в связи с этим показано введение 1% раствора димедрола (1 мл) и 2% раствора промедола (1 мл) перед операцией. Не исключена возможность возникновения кровотечения в переднюю камеру в ходе операции, поэтому целесообразно вводить дицинон с профилактической целью, начиная со дня, предшествующего операции. Инъекция дицинона может быть эффективной даже в ходе операции и способствовать остановке начавшегося кровотечения. Местная анестезия - инъекция 4 мл 2% раствора новокаина: ретробульбарно - 2 мл, под верхнюю прямую мышцу - 1,5 мл и под конъюнктиву в секторе, где делают операцию, - 0,5 мл.

Основные варианты хирургической техники.

В качестве распорок в углу передней камеры служат лоскутные имплантаты из поверхностных слоев склеры.

Имплантируемые в угол передней камеры язычки из поверхностных слоев склеры могут быть направлены как в сторону лимба, так и в сторону экватора; основание ножек в том и другом случае находится на расстоянии 3-4 мм от лимба. Мы большинство операций выполнили вторым способом, первый способ особенно удобен при сочетании с трабекулотомией.

Отделение ресничного тела и корня радужки от склеры шпателем можно производить в направлении от экватора к лимбу (как при циклодиализе по Блашковичу) и в обратном направлении (как при циклодиализе по Гейне). Второй способ, по нашим данным, предпочтительнее.

Рекомендуемая техника. Этапы операции представлены на рис.

Техника иридоциклоретракции. Объяснение в тексте.

Разрез конъюнктивы производят концентрично лимбу на расстоянии 7-8 мм от него, обычно сверху (на 11 - 1 часу). Верхнюю прямую мышцу можно захватить зажимом Пеана, что способствует уменьшению притока крови по мышечным артериальным веточкам к зоне выполнения операции.

По обе стороны от мышцы вплотную к ее краям в склере намечают несквозными разрезами (на ²/з толщины) два участка в форме буквы П с перекладиной, обращенной в сторону экватора. Расстояние между продольными надрезами 2 мм, длина их 3,5- 4 мм, концы разрезов отстоят от лимба на 3-4 мм. Надрезы хорошо делать по контуру специального шпателя с миллиметровыми делениями, прижатого к склере. Если операцию планируется производить где-либо между мышцами, то основания язычков должны отстоять друг от друга не более чем на 5 мм. Ограниченные таким образом язычки отсепаровывают расслоением склеры, начиная сзади, как при послойной пересадке роговицы,

По передней границе расслоения (у основания язычков) делают сквозные разрезы через остающиеся слои склеры, т. е. в 3-4 мм от лимба параллельно ему. Производят тщательный гемостаз. При обратном направлении язычков их концы "смотрят" вперед, выкраивание следует осуществлять от лимба к экватору на длину 3,5-4 мм.

Ряд технических модификаций иридоциклоретракции предложен В. Ф. Шмыревой и успешно апробирован на большом клиническом материале (1975-1984 гг.). Ей же описаны рациональные варианты техники комбинированных операций иридоциклоретракции с трабекулотомией и трабекулэктомией.

 Х-образная иридоциклоретракция по Шмыревой.

 Y -образная иридэктомия по Шмыревой.

Шпатель проводят поочередно через разрезы вперед до появления его конца в передней камере. Обычно хорошо ощущается некоторое препятствие при отслоении в области склеральной шпоры и гониосинехий. Форсировать продвижение шпателя вперед в этот момент не следует, лучше делать это легкими покачивающими движениями. Шпатель должен быть все время прижат к склере изнутри, но чрезмерное усилие может привести к повреждению эндотелия или даже отслоению задней пограничной пластинки (как это может быть и при циклодиализе).

После введения шпателя в переднюю камеру ресничного тела в зоне между язычками отслаивают движениями от зрачка. Мы предпочитаем делать это дважды в той же зоне - сначала из одного, потом из другого разреза. Кнаружи от язычков ресничное тело не отслаивают. Особое внимание необходимо уделить предотвращению кровотечения в переднюю камеру, особенно в момент отслоения ресничного тела (и в первый, и во второй раз) и тотчас после него. Это достигается давлением на глазное яблоко в течение 1 мин с помощью ватного тампона (до состояния выраженной гипертензии глаза) сразу после извлечения шпателя. Как правило, этого бывает достаточно. Если кровь все же начинает появляться в передней камере, то целесообразно быстро вытеснить ее воздухом; применяемый с этой целью шприц с тупоконечной канюлей должен быть наготове. Промывание дает в этот момент худшие результаты.

Самым ответственным этапом операции является заправление склеральных язычков в угол передней камеры. Наилучшим является следующий способ. Тонкую круглую хирургическую иглу зажимают в иглодержатель. Конец иглы распрямляют на расстоянии 5-7 мм. Иглой слегка накалывают склеральный язычок у его конца и проводят в склерохориоидальное пространство к углу передней камеры. При осторожном извлечении иглы конец ее выскальзывает из ткани имплантата, который остается на месте. Склеральные ножки легко подправить тонким шпателем. Их концы должны выступать за корень радужки (практически доходить до лимба). После этого удаляют зажим с верхней прямой мышцы.

В заключение операции переднюю камеру заполняют воздухом, который во избежание воздушного блока не должен полностью закрывать область зрачка. Разрез конъюнктивы зашивают непрерывным швом. Делают инъекцию раствора антибиотиков под конъюнктиву глазного яблока. Накладывают монокулярную повязку.

Как уже упоминалось, в отдельных случаях показана иридоциклоретракция с тремя имплантатами ("трехточечный" вариант). Ход операции при этом не меняется. Третью ножку формируют между двумя первыми. Обычно ее задняя граница (перекладина буквы П) приходится как раз на место прикрепления мышцы.

Иридоциклоретракцию можно также комбинировать с иридэктомией. В этих случаях последнюю лучше делать за пределами зоны ретракции (обычно медиальнее). При этом сохраняется действие сфинктера зрачка на прикорневую часть радужки, оттягивающее ее от фильтрационной зоны.

 Комбинация иридоциклоретракции с иридэктомией (схема).

Гониоскопическая картина после успешной иридоциклоретракции представлена на рис.

 Гониоскопическая картина после иридоциклоретракции (схема).

 Угол передней камеры после иридоциклоретракции.

Осложнения иридоциклоретракции.

При иридоциклоретракции могут развиваться примерно такие же осложнения, что и при циклодиализе. Ряд из них (отрыв корня радужки, перфорация ресничного тела, отслоение задней пограничной пластинки) является следствием грубого нарушения хирургической техники, что определяет пути их профилактики.

На двух осложнениях - иридоциклитах и кровоизлияниях - следует остановиться подробнее. Иридоциклиты, возникающие после иридоциклоретракции (как и после циклодиализа), обычно протекают легко, но субклинические признаки воспаления (в частности, появление спаек) иногда отмечаются в течение долгого времени (месяцы). Лечение этого осложнения не представляет особых трудностей, однако обязательным условием является своевременное его проведение.

Необходим систематический биомикроскопический контроль для распознавания тенденции к образованию задних спаек. Их, как правило, удается легко разорвать, однако необходимо помнить, что мидриаз может привести к закрытию созданной щели в углу передней камеры. В связи с этим предпочтительнее гибкий (ситуационный) медикаментозный режим; после разрыва спаек целесообразно восстановить величину зрачка около-5 - 6 мм.

Кровоизлияние в переднюю камеру при иридоциклоретракции весьма нежелательно, поскольку оно способствует развитию слипчивых процессов как в углу передней камеры, так и в области зрачка (вплоть до образования на передней поверхности хрусталика топкой фибринной пленки). Наиболее эффективной мерой профилактики кровотечения является сохранение достаточно высокого внутриглазного давления на протяжении всей операции. Если же кровь все же остается в передней камере к концу операции или появляется после нее, то этому следует уделить самое пристальное внимание.

Необходимо также иметь в виду, что если в хрусталике имеются катарактальные изменения, то после иридоциклоретракции (как и после циклодиализа) они могут прогрессировать.

Ведение послеоперационного периода.

В связи с известной склонностью к возникновению гифем после иридоциклоретракции целесообразно соблюдать ограниченный постельный режим; в течение первых дней больной получает соответствующую "профилактическую" терапию (аскорбиновая кислота, дицинон и т. д.). Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10-й день. При появлении гифемы применяют активную рассасывающую терапию (химотрипсин, лекозим, папаин, кислород под конъюнктиву, лидаза внутримышечно и под конъюнктиву, аутогемотерапия и др.). При больших гифемах без признаков положительной динамики показана эвакуация крови через парацентез роговицы примерно на 7-10-й день после операции.

Для того чтобы свести к минимуму воспалительную реакцию, целесообразно в ранние сроки после операции (начиная со дня ее выполнения) назначать стероидные гормоны (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон) местно (3-4 раза в день до стихания явлений воспаления). В случае недостаточной эффективности стероидных препаратов их назначают внутрь. Могут быть показаны и неспецифические противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, бутадион, индометацин), которые способны в той или иной мере ингибировать синтез простагландинов. В литературе появились первые сообщения об успешном использовании препаратов такого рода местно (капли, мази). При наличии тенденции к формированию задних спаек следует проводить местную терапию стероидными препаратами в небольших дозах в течение продолжительного времени - до нескольких месяцев.

В заключении раздела о хирургии узкоугольной глаукомы следует еще раз указать, что иридоциклоретракция является уникальным (по сути дела, единственным известным) методом оперативного лечения синехиальной облитерации угла передней камеры. Вместе с тем при одновременном поражении других зон фильтрации необходимо использовать рациональное сочетание ее с другими методами. Противопоказанием к иридоциклоретракции является образование спаек угла передней камеры на фоне увеального воспалительного процесса.