Операции при ангулярной гипертензии

                          Иридэктомия

Выбор метода. Классическим местом для выполнения иридэктомии считают меридиан 12 часов. В настоящее время область 12 часов часто оставляют для сопутствующих операций, необходимость в которых может возникнуть позже.

Мы обычно производим антиглаукоматозную иридэктомию в верхневнутреннем квадранте (соответственно 1,5 и 10,5 часам для правого и левого глаза); это место удобно также и с точки зрения минимального светорассеяния в будущем.

Иридэктомия относится к малотравматичным операциям, для ее осуществления не требуется какая-либо специальная общая подготовка, помимо указанной выше. Внутрь назначают глицерин, чтобы уменьшить вероятность возникновения гипертензии после вскрытия передней камеры или по крайней мере уменьшить степень ее выраженности. Надо помнить об общих противопоказаниях к применению глицерина (диабет, заболевания почек, внутричерепные спайки и т. д.).

Для иммобилизации глазного яблока обычно приходится накладывать шов на верхнюю прямую мышцу. Сопутствующей этому инъекции 2% раствора новокаина или 1-2% раствора лидокаина (0,5-1 мл) обычно вполне достаточно для проведения всей операции. При обратном выведении инъекционной иглы несколько капель анестезирующего раствора вводят под конъюнктиву; это целесообразно делать в тех случаях, когда планируется образование конъюнктивального лоскута. Перед отсечением радужки можно капнуть на нее одну каплю 0,5 % или 1 % раствора дикаина.

У спокойных больных мы иногда производим иридэктомию просто под инсталляционной анестезией дикаином. Лучший, вариант этого метода [Бохон Н. П., 1970] заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного 2-4% раствором дикаина, к поверхности глаза в местах будущего разреза (не на роговицу!) и проведении уздечного шва.

Техника иридэктомии может варьировать в зависимости от:

1. проведения разреза ad interne или ab externo ;
2. характера режущего инструмента;
3. метода отсечения радужки.

Разрез ad interno с помощью ножа Грефе производят в принципе так же, как и при экстракции катаракты, но на небольшом протяжении (3-4 мм). Он может быть произведен с конъюнктивальным лоскутом или без него. В связи с его сложностью по сравнению с методами ab externo способ в настоящее время практически оставлен.

Методы ab externo характеризуются постепенным углублением разреза от поверхностных слоев до вскрытия передней камеры; в. дальнейшем разрез расширяют, начиная с этой точки ткани роговицы.

В хирургии прошлых лет для проведения разреза ab externo широко использовали обычный нож Грефе, поставленный касательно к поверхности глазного яблока. Его движения подобны движению смычка. После того как вскрывали переднюю камеру (обычно в центре), разрез расширяли в ту или другую сторону концом того же ножа, но уже изнутри кнаружи (спинка обращена к передней камере). "Пилящий" характер движений, их последовательное "наслаивание" способствовали образованию сравнительно рыхлого фильтрующего рубца, поэтому с точки зрения патогенетической направленности воздействия (когда хирург умышленно стремится избежать фистулизации) метод малоцелесообразен.

Разрез ab externo концом копьевидного ножа популяризировал Elschnig . Конец инструмента ставят перпендикулярно к поверхности склеры и производят движения им, как ножом Грефе. Достоинство способа в том, что наружный размер раны получается почти таким же, как внутренний.

Копьевидный нож можно использовать также для проведения "косого" разреза (параллельно плоскости радужки), как при экстракции катаракты. Края разреза при этом гладкие, но его наружный размер значительно больше, чем вход в переднюю камеру.

В современной хирургии заслуженное распространение получило вскрытие передней камеры концом осколка бритвенного лезвия. Его техника в сущности аналогична таковой при способе Эльшнига. Расширить разрез от места вскрытия передней камеры можно либо тем же осколком, перевернутым режущей кромкой кнаружи, либо тонкими роговичными ножницами с затупленными концами. Усовершенствованием того же метода является использование инструментов с алмазным или рубиновым лезвием.

В прошлом подчеркивалась целесообразность выполнения как можно более широкой иридэктомии. В связи с этим популярной была иридэктомия в два приема, когда отсечение производили при последовательном вытягивании радужки сначала в один, затем в другой угол разреза. Больший гипотензивный эффект мог быть связан с большей величиной разреза в стенке глаза. С точки зрения современных представлений, в применении такого метода нет необходимости. Позиция ирис-ножниц в момент отсечения радужки имеет значение в отношении формы последующей колобомы. Положение бранш параллельно лимбу способствует образованию более широкого дефекта, перпендикулярное положение - более узкому.

В настоящее время многие хирурги практикуют роговичный разрез, к достоинствам которого относится отсутствие кровотечения. Мы, как правило, делаем операцию с конъюнктивальным лоскутом, принимая во внимание лучшее заживление разреза.

Рекомендуемая техника операции.

Делают разрез конъюнктивы длиной 5 мм в верхневнутреннем квадранте на расстоянии 3 мм от лимба. Отсепаровывают конъюнктиву от лимба. Нами был апробирован также радиальный разрез конъюнктивы (для уменьшения тенденции к рубцеванию), однако заметной разницы в течении послеоперационного периода и исходах не отмечено.

Закономерно стремление найти способ определения позиции корня радужки в каждом конкретном случае. Практическое значение имеет методика подсвечивания. Конец диафаноскопа приставляют к нижней части лимба (в некоторых вариантах к середине роговицы). В результате рассеивания света в передней камере вокруг роговицы появляется розовый поясок просвечивающей склеры. Он особенно хорошо заметен под операционным микроскопом. Граница этой просвечивающей зоны соответствует положению корня радужки.

Как показывает опыт, метод имеет известную практическую ценность, но, к сожалению, граница между просвечивающей и темной зоной несколько расплывчата. На практике положение корня радужки чаще всего определяют на глаз.

Разрез должен находиться на расстоянии 0,5 мм кпереди от этой воображаемой границы. Лезвие располагают перпендикулярно к поверхности глаза. Движения должны быть параллельны лимбу с постепенным углублением (рис.).

 Разрез ab externo при иридэктомии лезвием ножа или осколком бритвенного лезвия (схема).

До вхождения в переднюю камеру целесообразно провести окончательный гемостаз с помощью поверхностной каутеризации. О вхождении в переднюю камеру свидетельствует истечение камерной влаги; из точки вкола рану расширяют до 3 мм движениями лезвия к себе. При точном положении разреза в этот момент обычно выпадает радужка. Если этого не происходит, то выпадение обычно легко спровоцировать давлением на склеральную губу раны. Если радужка все же не выпадает, то приходится извлекать ее пинцетом. Это необходимо сделать с максимальной осторожностью во избежание травмирования хрусталика. Известно оригинальное предложение об извлечении радужки с помощью шприца с тупоконечной канюлей, которую вводят в разрез. Аспирация шприцем ведет к "присасыванию" радужки к концу канюли.

Выпавшую радужку захватывают пинцетом по возможности ближе к задней губе разреза. Если выпала слишком большая часть радужки, можно умышленно выпустить небольшое количество камерной влаги. Радужку обычно отсекают параллельно лимбу: бранши роговичных ножниц должны быть плотно прижаты к склере.

Сравнительно часто тотчас после иридэктомии отмечается состояние гипертензии глазного яблока. Пытаться форсированно заправить радужку на место в этот момент нерационально. Гипертензия чаще всего объясняется тем, что смещенная к месту разреза радужка тампонирует рану и угол передней камеры, в результате чего жидкость скапливается в задней камере, как в "западне". Необходимо слегка надавить на склеральную губу разреза, что ведет к истечению внутриглазной жидкости. В состоянии гипотонии радужка вправляется самостоятельно или при легком поглаживании по роговице. Состояние гипотонии может быть скоропреходящим, и с репозицией радужки медлить не следует. Если снова возникла гипертензия, то необходимо давлением на склеральную губу опять выпустить часть камерной влаги, добиваясь гипотонии.

В то же время надо помнить, что неоднократное (и особенно неделикатное) выполнение этого маневра может привести к отеку отростков ресничного тела и появлению признаков хрусталикового блока. Это легко распознать по тому, что гипертензию не удается снять нажимом на склеральную губу и жидкость из глаза не выходит.

Часто можно наблюдать, что после заправления радужки передняя камера углубляется, несмотря на существование разреза в стенке глазного яблока; это - самое верное свидетельство устранения зрачкового блока.

В большинстве случаев необходимости в наложении корнео-склерального шва нет; если камера опорожнилась и не восстанавливается, то конъюнктиву зашивают непрерывным швом. В конъюнктивальный мешок закапывают 30% раствор сульфацил-натрия. Введение антибиотика под конъюнктиву не обязательно, но часто практикуется. Накладывают монокулярную повязку.

Осложнения.

Серьезные осложнения в ходе выполнения иридэктомии и после нее возникают редко. При проведении разреза копьевидным ножом может быть выбрано ошибочное направление вкола, что приводит к серьезным последствиям (ранение ресничного тела, хрусталика). При возникновении кровотечения сразу после иссечения радужки надо надавить на глазное яблоко ватным тампоном, стараясь одновременно "вымассировать" кровь через рану. Наружная компрессия вызывает повышение давления в полости глаза, что является довольно эффективным способом остановки кровотечений из радужки и ресничного тела (разумеется, при небольшом разрезе в стенке глаза). Давление на глаз необходимо осуществлять в течение минуты. Целесообразно попытаться ввести воздух в переднюю камеру для вытеснения из нее крови (конец инъекционной канюли не должен заходить в область колобомы радужки). Если кровь вывести не удалось и в передней камере образовались свертки, то не следует пытаться их извлечь. В течение ближайших несколько суток кровь разжижается, и тогда становится ясна дальнейшая тактика: консервативное лечение или дополнительное выведение крови.

Упорная гипертензия по завершении иридэктомии при мелкой передней камере (иногда невозможно заправить радужку) свидетельствует о возможности образования циклохрусталикового блока. При исследовании под операционным микроскопом или с помощью щелевой лампы этот диагноз может быть подтвержден: через колобому видно, что экватор хрусталика прилегает к ресничным отросткам. В этом случае лучше начать с введения глицерина и мочевины внутрь, местно - капли атропина.

Необходимо отметить, что перечисленные осложнения способствуют образованию гониосинехий, что может свести на нет эффект, полученный от иридэктомии. Именно поэтому - с целью предотвратить развитие осложнений - даже такую несложную операцию, как иридэктомия, необходимо производить деликатно и предпочтительно под операционным микроскопом.

Воспалительные и тем более инфекционные процессы после иридэктомии развиваются редко, раздражение глаза, как правило, умеренное и быстро устраняется с помощью обычной терапии.

Ведение послеоперационного периода.

Больной может подниматься с постели на следующий день после операции. Необходимо остерегаться неосторожных прикосновений к глазу, особенно в течение первых 2 нед. Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10-й день. Если был наложен корнеосклеральный шов, то его лучше снять не позже 7-го дня.

Целесообразно избегать назначения как мидриатиков, так и миотиков, особенно антихолинэстеразного профиля (физостигмин, прозерин, фосфакол и т. д.). Воспалительные явления обычно легко купируются с помощью применяемых местно стероидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон и др.). При подозрении на развитие задних синехий попеременное расширение и сужение зрачка целесообразнее постоянного назначения мидриатиков.

В случае образования плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает области зрачка, целесообразно удалить ее из передней камеры. Для этого обычно вполне достаточно слегка раздвинуть края операционного разреза.