ОПЕРАЦИИ ПРИ ПРЕТРАБЕКУЛЯРНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

                                                                      Гониотомия

Группа глауком с претрабекулярной гипертензией не столь многочисленна, как остальные патогенетические группы, рассмотренные в данной главе. Границы этой группы также менее четко очерчены, так как в нее входят нозологические формы, совершенно различные по происхождению: некоторые виды врожденной глаукомы, глаукома, развивающаяся после введения химотрипсина в переднюю камеру, так называемые пигментная и капсулярная глаукомы, глаукома, возникающая после тромбоза центральной вены сетчатки, глаукома при неоваскуляризации радужки и угла передней камеры и т. д. Прогноз при этих заболеваниях различен: тяжелый при диабетическом рубеозе и после тромбоза центральной вены, удовлетворительный при большинстве других форм.

Тем не менее выделение этой группы вполне обоснованно, так как все входящие в нее формы имеют одну общую и очень важную патогенетическую особенность - пристеночное (претрабекулярное) препятствие прохождению внутриглазной жидкости к путям оттока. Положение радужно-хрусталиковой диафрагмы и профиль угла передней камеры при этом, как правило, нормальные. Это и определяет общий основной принцип патогенетически ориентированного хирургического воздействия - удаление посторонней ткани из угла передней камеры.

Значительную часть поражений претрабекулярной локализации составляет врожденная глаукома (хотя и не все ее формы имеют этот патогенез). Резидуальная ткань в углу передней камеры не только препятствует прохождению внутриглазной жидкости к путям ее оттока, но и обрекают эти пути на бездействие. Помимо этого, в них происходят патологические изменения в связи с растяжением глазного яблока. Таким образом, в этих случаях показана возможно ранняя операция, предпочтительно в течение первого года жизни, пока в путях оттока не произошли необратимые изменения. В этих случаях гониотомия дает очень хороший эффект (до 80% успеха и более).

В большинстве руководств по офтальмологии наряду с гониотомией описывают также гониопунктуру. По механизму своего действия гониопунктура является фистулизирующей операцией. Однако по технике и главное области клинического использования она близка к гониотомии. Ряд авторов предлагают комбинировать эти два метода в рамках одного вмешательства. Учитывая все это, мы даем описание гониопунктуры непосредственно за гониотомией.

Подготовка к операции. Анестезия.

Значительная часть больных с претрабекулярной формой ретенции - дети с врожденной глаукомой. Операции им проводят, как правило, под общей анестезией. В остальном предоперационная подготовка не отличается от обычной.

Основные варианты операционной техники.

Исключительно важное значение при транскорнеальном подходе к углу передней камеры имеет прозрачность роговицы. У взрослых она обычно сохранена. У детей же (при буфтальме) роговица может быть резко помутневшей из-за отека. В этих случаях может помочь введение глицерина в конъюнктивальный мешок (менее эффективен 40% раствор глюкозы). Неплохие результаты иногда дает соскабливание эпителия, который, будучи отечным, отходит сравнительно легко. Это можно сделать с помощью тугого ватного тампона или специальным скарификатором.

Если операцию производят под местной анестезией, то надо помнить, что при случайном повреждении корня радужки отмечается резкая болезненность, поэтому целесообразно ввести 2% раствор новокаина в ретробульбарное пространство. Важное значение имеет иммобилизация глаза; лигатурами должны быть фиксированы по крайней мере две мышцы (обычно верхняя и нижняя). По ходу этих мышц на глубину около 3 см следует ввести 1-2% раствор новокаина, который можно инъецировать и в ретробульбарное пространство. При применении некоторых видов гониолинз может потребоваться кантотомия, если глазная щель недостаточно широка.

Важное значение имеет также хорошее освещение операционного поля. При использовании современных операционных микроскопов с мощными фокальными осветителями эта проблема разрешается сама собой. При применении традиционной техники обычно нужен дополнительный источник света. Один из возможных вариантов - использование фокального осветителя, который ассистент держит за плечом хирурга.

На ассистента, помимо прочего, возлагаются две важные задачи: фиксация гониолинзы на глазу и контроль за тем, чтобы была хорошо наполнена передняя камера. Наполнять ее можно через отдельный вкол в переднюю камеру с помощью обычного шприца. Другой вариант - наполнение передней камеры с помощью стандартной системы для переливания крови, заполненной изотоническим (или сбалансированным) раствором хлорида натрия; высота, на которой расположен сосуд, определяет необходимую степень гидростатического давления. Перед операцией производят обычные инъекции и в глаз закапывают миотики (лучше холиномиметические, например, пилокарпин, карбохолин и т. д.) для освобождения корня радужки. Целесообразно ввести гипотензивные средства (диакарб, глицерин, мочевина).

Варианты гониотомии принципиально не отличаются друг от друга, хотя различия в технических деталях могут быть существенными. В значительной мере это связано с характером используемых инструментов, в первую очередь гониотома и операционной гониолинзы. По конструкции существующие гониотомы сходны. Они имеют короткую изогнутую режущую кромку, переходящую в слегка коническую шейку, которая играет роль пробки, препятствующей истечению жидкости передней камеры через вкол. Важной особенностью некоторых конструкций является наличие канюлированной ручки, что позволяет одновременно производить заполнение передней камеры жидкостью и хирургические манипуляции, используя один вкол.

Операционная техника гониотомии варьирует незначительно

 Гониотомия (схема).

Вкол гониотома производят, как правило, в точке, находящейся на стороне, противоположной сектору разреза (чаще всего снаружи для большей свободы маневра). В настоящее время операцию производят, как правило, под операционным микроскопом и с прямым гониоскопическим контролем. Гониотомию без гониоскопии выполняют как исключение в тех случаях, когда из-за прозрачности роговицы гониоскопия невозможна; результат при этом значительно хуже.

Верхнюю и нижнюю прямые мышцы фиксируют уздечным швом или фиксационными пинцетами с замком. В последнем случае удобнее оперировать без векорасширителя. При использовании гониолинзы Баркана иногда приходится производить кантотомию, при применении гониолинзы Краснова потребности в кантотомии не возникает. Голову больного поворачивают под углом 45" от хирурга. Левая рука хирурга удерживает гониолинзу в контакте с глазным яблоком; ее сдвигают слегка эксцентрично, чтобы освободить место для вкола гониотома. Наиболее целесообразно применять 10-кратное увеличение операционного микроскопа. Фокусировка - на трабекулярную зону, место вкола ножа при этом находится не в фокусе. Вкол делают роговично на расстоянии 1 - 2 мм от лимба.

Ассистент удерживает глаз (пинцетом или за швы) так, чтобы плоскость радужки была точно параллельна направлению ножа, проходящего через переднюю камеру. Лезвие проводят через переднюю камеру над зрачком по возможности быстро, чтобы ко-ническая шейка ножа закрыла место вкола и не позволила истечь влаге передней камеры. Если хирург использует канюлированный гониотом и камера может быть в любой момент углублена, то в быстром выполнении этой манипуляции нет необходимости. Тот же результат может быть достигнут, если для заполнения передней камеры применяют канюлю, для введения которой делают отдельный вкол.

Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону непосредственно за линией Швальбе. Разрез не следует делать слишком глубоким. По крайней мере на 3/4 лезвие гониотома должно остаться свободным для наблюдения, и это является хорошим ориентиром. Иногда приходится слегка вращать нож вокруг продольной оси, чтобы продвинуть его точно на нужную глубину. После этого дугообразным движением ножа рассекают фильтрующую зону (см. рис. 125) примерно на 60°. Затем лезвие переворачивают и делают второе рассечение в противоположном направлении также на 60°. Разрез кпереди от указанной позиции бесполезен, разрез кзади от нее может привести к кровоизлиянию, иногда с тяжелыми последствиями. Нож следует удалять быстро, чтобы не повредить хрусталик. Спинка лезвия при этом должна быть прижата к роговице во избежание расширения раневого канала.

Для того чтобы предупредить возникновение блокады области зрачка, лучше заполнять переднюю камеру воздухом не более чем на 2/3, остальную часть заполняют изотоническим раствором хлорида натрия. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика. В течение 12 ч после операции, если это возможно, лучше держать голову больного повернутой в ту сторону, где был произведен вкол в роговицу. Назначают 2% раствор пилокарпина 3 раза в день.