Обследование и подготовка больного к операции

Топографоанатомическая характеристика зон антиглаукоматозной хирургии. Антиглаукоматозные операции всех основных видов выполняют в области угла передней камеры, реже - в зоне ресничного тела. К углу передней камеры относится область между корнем радужки и внутренней поверхностью склеры до области лимба. Корень радужки чаще всего прикрепляется на расстоянии 1,5-1,75 мм ют лимба.

Понятие о широком и узком угле передней камеры связано главным образом с величиной расстояния между прикорневой частью радужки и внутренней поверхностью стенки глазного яблока непосредственно за областью лимба.

 Угол передней камеры (схема). Объяснение в тексте.

При смещении вперед радужно-хрусталиковой диафрагмы именно здесь возникает блокада угла передней камеры, ведущая к нарушению оттока. Естественно, что ширина угла передней камеры обычно (хотя и не всегда) тесно связана с глубиной передней камеры. Оценивая глубину передней камеры при биомикроскопии, например сравнивая ее с толщиной оптического среза роговицы, можно ориентировочно судить о ширине угла даже без гониоскопии.

При блокаде угла передней камеры развиваются гониосинехии иногда уже через 24 ч. Они соединяют прикорневую часть радужки с трабекулярной зоной или даже с областью кольца Швальбе. Распространенные гониосинехии могут в конце концов привести к полной облитерации угла передней камеры. Разделять плотные синехии в ходе операции, например иридоциклоретракции, следует очень осторожно, чтобы не вызвать излишней травмы.

Во внутриутробном периоде развития угол передней камеры заполнен рыхлой эмбриональной тканью, которая обычно рассасывается к моменту рождения. Нерассосавшаяся ткань может вызвать задержку оттока внутриглазной жидкости и врожденную глаукому, к этому же могут привести и другие аномалии, развивающиеся в эмбриональном периоде.

У корпя радужки проходит кольцевая артерия. При отрыве радужки от ресничного тела возникает сильное кровотечение. Особую опасность представляет кровотечение при рубеозе радужки, развивающемся, например, на почве диабета или тромбоза центральной вены сетчатки.

Ресничное тело прикрепляется к склере в области склеральной шпоры, тотчас кзади от зоны фильтрации. Далее кзади имеется только очень рыхлая связь. Отделение ресничного тела от склеры позади склеральной шпоры (циклодиализ, иридоциклоретракция) не представляет труда.

Положение хрусталика также имеет значение для антиглаукоматозной операции. После иридэктомии и опорожнения передней и задней камер экватор хрусталика очень близко подходит к лимбу. Любое вхождение инструментом в переднюю камеру в этих условиях очень опасно и может привести к повреждению хрусталика и развитию катаракты.

В норме между экватором хрусталика и отростками ресничного тела имеется узкая щель. При ряде обстоятельств (относительно большой хрусталик, отек отростков ресничного тела и т. д.) эта щель может закрыться, в результате чего возникает циклохрусталиковый блок, не всегда правильно диагностируемый.

Путь оттока жидкости из глаза начинается с трабекулярной зоны. При разработке операций на венозном синусе склеры необходимы знания топографии этой области. Венозный синус склеры расположен довольно глубоко. Слои склеры, остающиеся между ним и передней камерой, практически прозрачны, что иногда может вводить в заблуждение хирурга (впечатление вскрытия передней камеры!). Сам синус имеет вид щели, переднезадний разрез которой составляет около 0,25 мм; расстояние между внутренней и наружной стенками настолько мало (особенно, спереди), что при некоторых обстоятельствах они могут соприкасаться ("коллапс" венозного синуса склеры). Положение венозного синуса склеры по отношению к лимбу может варьировать в довольно широких пределах (переднее и заднее положение синуса). В связи с этим наиболее трудный и важный этап операции на венозном синусе склеры - точное определение локализации его просвета.

Предоперационное обследование. Выбор метода операции.

Основная задача - определение места и характера ретенции. Как уже отмечалось, возможны два основных варианта: ангулярная ретенция (блокада угла передней камеры корнем радужки) и внутристеночная ретенция в путях оттока водянистой жидкости при открытом угле передней камеры. Значительно реже встречается претрабекулярная ретенция - блокада доступа к путям оттока посторонней тканью. При достаточной квалификации врача он проводит дальнейшую дифференцировку в пределах каждой из этих групп. При ангулярной гипертензии - это дифференцировка между функциональной и синехиальной блокадой угла передней камеры, при претрабекулярной - выяснение характера ткани, закрывающей доступ к путям оттока, при внутристеночной гипер-тензии - решение вопроса о локализации поражения (трабекулярная, интрасклеральная, их комбинация).

Основные методы исследования при выборе способа операции - гониоскопия и определение суточных колебаний внутриглазного давления, меньшее значение имеет тонография. Ведущее место в дифференциальной диагностике занимает гониоскопия. Во всех случаях ее необходимо проводить с максимальной тщательностью. От результатов гониоскопии в значительной мере зависит план дальнейшего обследования.

Так, при широком угле передней камеры существенное значение в диагностике гиперсекреторной глаукомы может иметь тонография. Как уже указывалось, существование гиперсекреторной глаукомы многие авторы подвергают сомнению. Речь идет о тех больных, у которых при повышенном внутриглазном давлении данные тонографии (коэффициент С) не указывают на затруднение оттока. Справедливо отмечено, что такие показатели могут быть просто результатом ошибки самого метода тонографии. Как бы то ни было, при хороших тонографических показателях глаукоматозный процесс часто протекает своеобразно. Зрительные функции имеют склонность к стабилизации. Экскавация обычно долго не развивается. Если даже в действительности при этом и нет гиперпродукции внутриглазной жидкости, то специфика клинического течения этой формы болезни не вызывает сомнений. Таких больных часто можно и не оперировать. Этим определяется роль тонографии в выборе метода операции. Важную роль играет тонография и в контроле за результатом хирургического вмешательства.

Значительные колебания величин тонографических показателей от одного исследования к другому позволяют думать о существенной роли функционального компонента в механизме ретенции. При узком угле передней камеры существенное значение при выборе метода операции имеет решение вопроса о том, какой компонент является ведущим в блокаде угла передней камеры: функциональный или органический. Установить это позволяют гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) и определение характера суточных колебаний внутриглазного давления. Такова общая схема обследования при выборе оптимального метода операции. Ниже приведено краткое описание методик обследования и основных показателей.