Модификации трабекулэктомии с наружным и внутренним транспортированием склеральной ножки

В тех случаях, когда отдаленные результаты трабекулэктомии оказываются неудовлетворительными, причина этого обычно заключается в рубцевании сформированных путей фильтрации. Это может происходить как "снаружи" (склеральный лоскут плотно срастается с подлежащей тканью), так и "изнутри" (вход в зону трабекулэктомии закрывается корнем радужки или другой тканью), поэтому были предложены способы, имеющие целью поддерживать каналы фильтрации в открытом состоянии. Осуществляется это путем транспонирования склеральных аутоимплантатов, подобных тем, которые были впервые предложены для операции иридоциклоретракции (М. М. Краснов). Технически для этого очень удобно использовать полоску той самой склеральной ткани, которая резецируется при классической трабекулэктомии; в описываемых методах она не удаляется, а используется в качестве своего рода "распорок", поддерживающих сформированные каналы фильтрации в открытом состоянии.

Так, в течение многих лет мы используем транспонирование склеральной ножки под склеральный лоскут. Операцию производят так же, как стандартную трабекулэктомию. Резецируемый участок глубоких слоев склеры у одного из его узких концов не отрезают. Другой, свободный, конец склеральной ножки свободно укладывается в ложе ламеллярного расслоения склеры и после репонирования склерального лоскута остается лежать между ним и глубокими слоями склеры.

 Модификация секторной синусэктомии (трабекулэктомия) по Краснову (схема).

а, б - этапы операции.

Такой прием в известной мере препятствует заращению щелевидного пространства между поверхностными и глубокими слоями склеры.

Ранее (1977) нами была разработана трабекулэктомия с "внутренним" транспонированием склеральной ножки в переднюю камеру и супрахориоидальное пространство. Операция описана под названием "трабекулоциклостомия".

 Трабекулоциклостомия по Краснову (схема).

Резецируемую полоску глубоких слоев склеры не отрезают у одного конца. Из образованного окошка в переднюю камеру по направлению к экватору ресничное тело отделяют от склеральной шпоры шпателем. В образованную таким образом щель циклодиализа вводят конец склеральной ножки. Таким образом корень радужки и ресничное тело оттесняются от входа в зону фильтрации; создается дополнительный дренажный канал в супрахориоидальное пространство по ходу транспонированной склеральной полоски.

О. В. Груша и Г. А. Соколовский предложили метод, при котором склеральный аутоимплантат не заправляют в супрахориоидальное пространство. Через глубокие слои склерального ложа проводят два продольных разреза (4 мм длиной, как при стандартной трабекулэктомии); отграниченная таким образом полоска с обеих концов остается связанной с короткими сторонами трабекулэктомического "окна" (см. рис. 135). После пересечения полоски в центре образуются две склеральные ножки, концы которых заправляют в переднюю камеру. Благодаря этому корень радужки оттесняется от угла передней камеры. Для указанного метода (представляющего собой в сущности сочетание трабекулэктомии с иридоретракцией) было предложено название "трабекулостомия".

Вполне логичным и целесообразным представляется сочетание внутреннего и наружного транспонирования склеральных ножек при трабекулэктомии с целью воспрепятствовать блокаде путей оттока как со стороны передней камеры, так и со стороны наружных слоев склеры; к настоящему моменту, однако, мы не располагаем достаточным опытом клинической апробации такого варианта операции.

Суммируя изложенное в настоящем разделе, необходимо констатировать, что трабекулэктомия и усовершенствованные ее варианты занимают очень важное место в современной хирургии глаукомы. Среди современных методов эти операции ближе всего подходят к идеалу "универсальной антиглаукоматозной операции", который импонирует и импонировал многим офтальмохирургам на протяжении всей истории глазной хирургии XX века. Есть все основания считать, что дальнейшее развитие пойдет по пути дифференциации, т. е. поиска специфической операции для каждой из патогенетических форм глаукомы. И тем не менее необходимо считаться с реальностью сегодняшнего дня: для тех офтальмологов (а их большинство), которые ограничиваются диагнозом "простая открытоугольная глаукома" (без дифференциального подразделения различных ее форм) трабекулэктомия и сходные с ней операции должны считаться методом выбора.

Иридоциклоретракция с трабекулотомией.

Сочетание синехиальной блокады с трабекулярным поражением не всегда легко диагностировать. Достаточно уверенно о нем можно говорить только тогда, когда удалось ликвидировать блокаду утла передней камеры, а гипертензия глаза остается.

Как было сказано выше, операцией выбора при синехиальной блокаде угла передней камеры является иридоциклоретракция. Опыт показал, что примерно у 15-20% больных внутриглазное давление не нормализуется полностью, несмотря на открытие угла передней камеры между аутоимплантатами. Причину этого надо обычно искать в изменениях трабекулярной зоны. В этих случаях показана комбинированная операция иридоциклоретракции с трабекулотомией.

 Трабекулэктомия с иридоциклоретракцией по Груше - Соколовскому. Объяснение в тексте.

В целях анестезин ретробульбарно и под верхнюю прямую мышцу вводят около 4 мл 2% раствора новокаина. Делают разрез конъюнктивы на 10,5-1,5 часах в 8 мм от лимба и отсепаровывают ее до лимба. Верхнюю прямую мышцу берут на зажим Пеана для уменьшения притока крови к переднему отрезку глаза. Склеральные язычки для заправления в супрахориоидальное пространство и угол передней камеры формируют, как и при обычной иридоциклоретракции, размер их тот же (2х4 мм). Однако при одновременной трабекулотомии их целесообразно формировать свободным концом к лимбу. Разрез через "дно" резецированной зоны производят у основания язычков, т. е. в 4 мм от лимба. Отделение ресничного тела и прикорневой части радужки производят так же, как было описано выше. Аутоимплантаты заправляют по направлению к углу передней камеры; их концы располагают примерно у лимба.

После этого в переднем отделе истонченных участков склеры находят просвет венозного синуса склеры, вводят в него тонкий металлический мандрен до появления конца его в зоне второго язычка. Изгибая мандрен за концы, добиваются прорезывания центральной его части в переднюю камеру через трабекулярную зону. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Для случаев особенно тяжелой синехиальной облитерации угла передней камеры с грубым фиброзом трабекулярной зоны трабекулотомии может быть недостаточно. В этих случаях более эффективна комбинация иридоциклоретракции с трабекулэктомией. Резекция полоски при этом также производится на открытом участке угла передней камеры между склеральными имплантатами. Техника ее была описана выше.

Синусотрабекулотомия.

Дооперационная диагностика комбинированной интрасклерально-трабекулярной ретенции может представить известные трудности. Как уже упоминалось, надежным ориентиром является характер тока жидкости из просвета венозного синуса склеры, вскрытого в ходе операции. Выраженный ток жидкости из него свидетельствует против трабекулярной ретенции. Однако "сухой" синус, указывая на плохую трабекулярную проходимость, вместе с тем не исключает возможности сопутствующей интрасклеральной ретенции.

Таким образом, при современных возможностях труднее всего диагностировать те формы комбинированной гипертензии, компонентом которых является интра склеральное нарушение оттока (в сочетании, например, с трабекулярной или ангулярной ретенцией). Техника синусотрабекулотомии описана выше.