Хирургическое лечение трабекулярной гипертензии(трабекулотомия)

Знание топографии венозного синуса склеры необходимо для хирургического лечения трабекулярной гипертензии, особенно при трабекулотомии. Расстояние его от края роговицы составляет величину порядка 1,5 мм; в боковых отделах он расположен ближе к лимбу, чем сверху и снизу. Просвет имеет вытянутую форму с наибольшим размером около 0,25 мм. Он выстлан эндотелием, иногда в нем имеются частицы пигмента. Благодаря этой пигментации или заполнению кровью канал иногда бывает виден при гониоскопии.

Внутренняя стенка венозного синуса склеры, ограничивающая его вместе с трабекулярной зоной от передней камеры, очень тонка (0,1 мм) и полупрозрачна. При операциях на вскрытом венозном синусе склеры, особенно без помощи операционного микроскопа, иногда нелегко определить, сохранена ли его внутренняя стенка, так как сквозь нее хорошо видна прикорневая часть радужки. В нашей практике, особенно на первых порах, случалось, что только безуспешные попытки захватить корень радужки пинцетом убеждали в существовании неповрежденной стенки канала.

Правильная локализация просвета венозного синуса в слоях склеры представляет одну из главных задач операции; от этого во многом зависит ее успех. Отстояние его от лимба варьирует настолько, что возникла необходимость в методах его индивидуальной локализации уже в процессе операции. Наиболее практичен способ, при котором тонкую микрохирургическую иглу (5 мм) проводят достаточно глубоко через наружные и средние слои склеры примерно в области венозного синуса (в 0,5-1 мм от задней границы лимба) параллельно ему.

При гониоскопии тело иглы хорошо заметно по металлическому блеску, просвечивающему через глубокие слои стенки глазного яблока. Позиция этой иглы по отношению к позиции венозного синуса склеры дает ясное представление о том, где найти его просвет. Если сам синус при гониоскопии не виден (в нем нет пигмента или крови), то можно предполагать, что положение примерно соответствует границе между средней и задней третью трабекулярной зоны.

Вокруг венозного синуса склеры в стенке глазного яблока заложено богатое сосудистое сплетение; при разрезах ab externo в этой зоне хирург должен быть готов к обильному кровотечению, не представляющему опасности, но затягивающему ход операции.

Подготовка, анестезия.

Операции на венозном синусе склеры являются микрохирургическими вмешательствами. Они требуют обычной подготовки, в частности хорошей иммобилизации головы больного, достаточной фиксации глаза, рук хирурга, соответствующего освещения. Операции малоболезненны: вполне достаточно инъекции новокаина (1,5 мл 2% раствора) под верхнюю прямую мышцу во время проведения уздечного шва; при введении иглы несколько капель анестетика вводят и под конъюнктиву. Подготовка операционного поля обычная. Доза седативных препаратов для премедикации, как правило, небольшая.

Просвет венозного синуса склеры может быть вскрыт радиальным надрезом [ Smith J ., 1960; Allen J ., 1962, и др.] или с образованием небольшого склерального лоскута [ Harms H ., Dannheim R ., 1968]. Поиски просвета синуса в коротком радиальном разрезе представляют более трудную задачу, и с этой точки зрения метод Хармса более практичен и надежен.

Известны различные конструкции зондов для трабекулотомии. Такого рода трабекулотом включен и в отечественный набор для хирургии глаукомы. Принципиальной разницы в пользовании ими нет.

Рекомендуемая техника.

Формируют небольшой конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Под ним несквозными надрезами склеры намечают П-образный участок размером примерно 3х2 мм (больший размер соответствует перекладине буквы П, свободные концы обращены к лимбу). В пределах очерченного участка склеру расслаивают. На дне расслоенной зоны определяют и вскрывают венозный синус. Опытному офтальмохирургу вполне доступно вскрытие просвета коротким (2-3 мм) радиальным разрезом перпендикулярно к лимбу. По ходу канала сначала в одну, затем в другую сторону проводят зонд-трабекулотом (примерно на 1/6 окружности лимба). Удобен двойной трабекулотом Хармса; вторая его ножка (идентичная по размерам и изгибу первой) ложится снаружи, точно показывая расположение внутренней ножки.

 Трабекулотомия (схема), а, б - этапы операции.

Вращательным движением к зрачку (место введения зонда используют как точку вращения) разрывают внутреннюю стенку венозного синуса. Склеральный лоскут укладывают на место и пришивают несколькими швами, нити из шелка или полимера должны быть выведены наружу и удалены через 7 дней; биологические швы могут быть погружными. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву. Воздух не должен закрывать область зрачка (опасность зрачкового блока).

Осложнения.

После трабекулотомии часто отмечается небольшая гифема, которая, как правило, не требует каких-либо мер, кроме обычной медикаментозной терапии.

Манипуляции при трабекулотомии могут иногда приводить к отслоению задней пограничной пластинки. При этом биомикроскопически на задней поверхности роговицы видна нежная мембрана, завернутая в сторону передней камеры. Отслойка задней пограничной пластинки (несмотря на то что она регенерирует) нежелательна; это может способствовать отеку роговицы в соответствующей зоне. Большей частью, однако, при трабекулотомии она невелика и не вызывает сколько-нибудь серьезных последствий.

Ведение послеоперационного периода.

После трабекулотомии обычно достаточно одних суток постельного режима. Целесообразен умеренный мидриаз (диаметр зрачка 5- 6 мм); этим определяется и необходимое количество закапываний того или иного мидриатика.

Перед выпиской обязательна гониоскопия для контроля за состоянием области вмешательства.