Хирургическое лечение "гиперсекреторной" глаукомы (циклокоагуляция, циклоанемизация)

Внутриглазная жидкость продуцируется отростками ресничного тела. Проекция этой зоны на склеру соответствует примерно 3-5 мм от лимба. Стойкость эффекта операций зависит не столько от непосредственной коагуляционной травмы, сколько от выраженности последующего рубцевания, поэтому воздействие должно быть по возможности глубоким. В наибольшей мере это свойственно диатермокоагуляции, особенно перфорирующей. Менее выражен эффект неперфорирующей диатермокоагуляции. Еще слабее влияние низких температур; как известно, после криокоагуляции кровообращение в крупных сосудистых стволах быстро восстанавливается (в противоположность диатермокоагуляции).

Те же исходные положения действительны и для так называемой циклоанемизации, при которой воздействие направлено на сосуды, питающие ресничное тело. С помощью холода практически невозможно добиться их облитерации. Диатермокоагуляция здесь должна быть по возможности глубокой. Ресничное тело получает кровь как от длинных задних, так и от передних цилиарных артерий. Имеются предложения воздействовать как на те, так и на другие.

Указывалось, что коагуляция обеих длинных цилиарных артерий может быть опасной из-за слишком сильного сокращения притока крови; в клинической практике, однако (в том числе и в нашей), это не подтверждается, если вмешательство не сопровождается чрезмерной ожоговой травмой. Гипотензивный эффект от выключения только одной цилиарной артерии обычно недостаточен. Недостаточная стойкость гипотензивного эффекта свойственна всем коагуляционным методам и вместе с тем при некоторых обстоятельствах они могут быть незаменимы (глаукома или неоваскуляризация радужки и угла передней камеры, далеко зашедшая глаукома и т. д.).

При рекомендуемой нами технике циклоанемизация является легким вмешательством. Надобности в очищении кишечника и строгом соблюдении предосторожностей, принятых при полостных операциях на глазу, нет. Однако, поскольку в заключение вмешательства обычно приходится делать парацентез (в связи с гипертензией, обычно проявляющейся в этот момент), исследование конъюнктивальной флоры необходимо. Умеренная премедикация целесообразна, так как тракция за глазные мышцы может быть болезненной. Анестезия - инъекция 2 мл 2% раствора новокаина вдоль мышц, по возможности глубже. Несколько капель анестетика вводят и под конъюнктиву у места ее разреза, и в зоне будущего парацентеза.

Основные варианты операционной техники.

Проникающую (трансконъюнктивальную, или подконъюнктивальную) циклодиатермокоагуляцию [ Vogt A ., 1936] производят игольчатым электродом в 10-20 точках над зоной отростков ресничного тела. Неперфорирующую коагуляцию [Архангельский В. Н., 1957] осуществляют в той же зоне, обычно после отсепаровки конъюнктивального лоскута; наносят около 15 коагуляций (в два ряда).

Криокоагуляция ресничного тела требует весьма низких температур (-70° и ниже); остальные стадии операции примерно такие же, как при диатермическом воздействии. При так называемой ретроцилиарной диатермокоагуляции прижигания наносят соответственно плоской части ресничного тела [ Wecker H ., 1954].

При криокоагуляции обычно пользуются установками, обеспечивающими охлаждение на рабочем конце порядка -70° (например, аппарат Амойлз); экспозиция 15-25 с. Обычно наносят 8- 10 аппликаций соответственно одной половине ресничного тела; через 2-3 нед можно таким же образом коагулировать вторую половину. Криокоагуляцию можно осуществлять и трансконъюнктивально, и в этих случаях экспозиция должна быть продолжительнее. В трансконъюнктивальном варианте криокоагуляция ресничного тела является легко переносимой процедурой, которую вполне можно выполнить амбулаторно.

Воздействие на передние цилиарные артерии обычно связано с перерезкой или перевязкой одной или двух прямых мышц глаза, по которым проходят эти веточки; существенного распространения в клинической практике эти способы не получили.

Воздействие на длинные задние цилиарные артерии является основным видом циклоанемизации. Наши результаты заставляют отдать им предпочтение перед диатермокоагуляцией ресничного тела. Ниже описываются многократно апробированные нами и рекомендуемые варианты операционной техники.

Рекомендуемая техника.

Производят разрез конъюнктивы длиной 5-7 мм у места прикрепления наружной и внутренней прямых мышц глаза (как при косоглазии). Из соображений косметики разрез под внутренней прямой мышцей следует вести под полулунной складкой, снаружи - на расстоянии 8-9 мм от лимба, чтобы он оказался за пределами глазной щели.

Мышцы отсепаровывают от окружающих тканей на расстоянии около 1 см и отодвигают в сторону. Сквозь склеру под мышцей нередко просвечивает длинная цилиарная артерия, являющаяся целью воздействия.

Коагуляцию делают "полуперфорирующим" игольчатым электродом; прижигания располагают под мышцей в три ряда (по три прижигания), начиная от места ее прикрепления, на протяжении 6-7 мм.

 Коагуляция длинных ресничных артерий - циклоанемизация (схема).

То же самое повторяют под второй мышцей глаза. Как правило, непосредственно после коагуляции внутриглазное давление повышается. В связи с этим обычно целесообразен парацентез. Конъюнктиву отсепаровывают до лимба, копьевидный нож вкалывают в переднюю камеру через лимб; разрез должен быть по возможности косым во избежание выпадения радужки. Отодвигание шпателем задней губы разреза облегчает выхождение жидкости из передней камеры.

Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на разрезы конъюнктивы. Делают монокулярную наклейку на сутки.

Осложнения.

Вмешательство является сравнительно легким. В исключительных случаях отмечается выпадение радужки через лимбальный разрез. Практически это всегда бывает следствием неправильной хирургической техники; необходима хирургическая репозиция радужки после иридэктомии или иридотомии. При слишком глубоких прижиганиях возможно кровотечение в стекловидное тело; как правило, оно быстро рассасывается. При всем том никогда не следует упускать из вида, что циклокоагуляция (хотя и очень редко) может вести к атрофии глазного яблока, в связи с этим надо всячески избегать передозировки.

Ведение послеоперационного периода.

Реакция глаза на вмешательство, как правило, незначительная. Местная терапия кортикостероидами в течение недели обычно приводит к стиханию воспалительных явлений. На крайней периферии глазного дна в зоне операции часто бывают видны изменения, типичные для коагуляции (как после операции по поводу отслойки сетчатки); этому нередко соответствует небольшое сужение поля зрения с наружной и внутренней сторон.

Необходим тщательный контроль за внутриглазным давлением. При гиперсекреторной глаукоме эффект от вмешательства обычно хороший. При других формах глаукомы результат, по нашим данным, часто оказывается недостаточно стойким; через 1 - 2 года примерно у половины больных давление снова начинает повышаться за пределы нормальных цифр; особенно характерен слабый эффект (или даже его отсутствие) при узком угле передней камеры.