Хирургическое лечение первичной глаукомы

Почти полтора века прошло после того, как Грефе предложил первую антиглаукоматозную операцию – иридэктомию. За полуторавековую историю хирургии глаукомы было предложено огромное число антиглаукоматозных операций, постоянно появляются все новые методики и их модификации.

Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления (ВГД), коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного.

В настоящее время вопрос о показаниях к хирургическому лечению глаукомы остается открытым. Среди офтальмологов существуют порой противоположные точки зрения: от рекомендаций к оперативному лечению уже на ранних стадиях глаукоматозного процесса (сразу после установления диагноза заболевания), до полного отказа от операции. Однако столь крайних точек зрения придерживается лишь небольшое число специалистов.

Опыт показывает, что отказ от операции неизменно приводит к прогрессирующему падению зрительных функций и последующей слепоте. Большинство офтальмологов в качестве основных показаний к оперативному лечению глаукомы выделяют:

1. Стойкое и значительное повышение внутриглазного давления (ВГД), несмотря на применение различных медикаментозных средств местного действия;
2. Прогрессирующее ухудшение поля зрения;
3. Отрицательная динамика клинических данных, т.е. нестабилизированный характер глаукоматозного процесса.

Основной задачей антиглаукоматозных операций является снижение и нормализация повышенного внутриглазного давления (ВГД), создание условий наиболее благоприятной микроциркуляции в зрительном нерве, снятие явлений и последствий его гипоксии, улучшение в нем питания и тканевого обмена. Любая антиглаукоматозная операция может считаться успешной, если в отдаленные сроки после операции (через 6-12 месяцев) достигнутый уровень внутриглазного давления (ВГД) стойко удерживается на нижней границе нормы.

Принципиально, многочисленные антиглаукоматозные операции можно разделить на следующие основные группы:

1. Фистулизирующие (проникающие) операции, из которых наиболее распространена трабекулэктомия.
2. Нефистулизирующие (непроникающие) операции. Наиболее популярна предложенная в 1989 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым операция непроникающей глубокой склерэктомии.
3. Операции, нормализующие циркуляцию водянистой влаги внутриглазного яблока. К ним относятся иридэктомия, иридоциклоретракция и некоторые другие.
4. Операции, направленные на снижение продукции водянистой влаги. К ним относятся циклокриокоагуляция и лазерная циклокоагуляция.

Трабекулэктомия позволяет создать новые пути оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза под конъюнктиву. Суть операции заключается в удалении части трабекулярной ткани и создании прямого сообщения между передней камерой и подконъюнктивальным пространством. После операции в месте ее проведения формируется небольшая фильтрационнуя подушечка, представляющая собой скопившуюся внутриглазную жидкость (ВГЖ), которая всасывается в сосудистую сеть конъюнктивы. Операция часто дополняется проведением базальной иридэктомии (создание искусственного отверстия в области корня радужки).

Схема операции трабекулэктомии. 1-Склеральный лоскут, 2-удаляемый участок трабекулы, 3-базальная колобома радужки.

До недавнего времени фистулизирующие операции были очень популярны. Они привлекали офтальмохирургов относительной простотой выполнения и стойким снижением внутриглазного давления (ВГД) после операции у подавляющего большинства пациентов. Однако, несмотря на свою привлекательность, операциям этого типа присуще множество недостатков:

• Примерно у 10-25% прооперированных пациентов в отдаленные сроки после операции возникает блокада вновь образованных путей оттока водянистой влаги рубцовой тканью. Это осложнение особенно характерно для лиц среднего и молодого возраста. Повторные операции у таких больных малоэффективны.
• Большая, рубцово измененная фильтрационная подушечка может «наползать» на роговицу, вызывая неприятные ощущения у больного и приводя к косметическому дефекту. Кроме того, подобная подушечка увеличивает риск проникновения патогенных микроорганизмов с последующим развитием воспалительного процесса в глазу.
• Фистулизирующие операции вызывают грубое нарушение гидродинамики глаза. Водянистая влага переходит в переднюю камеру глаза не естественным путем – через зрачок, а через искусственно сформированное отверстие – колобому радужки, откуда сразу оттекает через отверстие – фистулу под конъюнктиву. Происходит застой внутриглазной жидкости (ВГЖ), она значительно медленнее обновляется, чем это происходит в здоровом глазу. Эти процессы приводят к нарушению питания внутриглазных структур, особенно это касается трабекулярного аппарата, который спустя годы после операции «засоряется» продуктами метаболизма. Как исход вышеизложенного – внутриглазное давление (ВГД) повышается выше предоперационного уровня.
• В ряде случаев при формировании канала – фистулы можно достичь «гиперэффекта», т.е отток жидкости из глаза будет превышать ее продукцию цилиарным телом. Возникает гипотония – низкое внутриглазное давление (ВГД), имеющая негативные последствия для глаза.
• После фистулизирующей операции часто развивается помутнение хрусталика – формируется осложненная катаракта.

Кистозно измененная фильтрационная подушечка после фистулизирующей операции

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Эта операция показана при открытоугольной глаукоме и в настоящее является одной из самых популярных антиглаукоматозных операций. Особенностью НГСЭ является то, что отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) из глаза под конъюнктиву осуществляется без нарушения целостности трабекулярного аппарата, который служит своего рода фильтром - мембраной для водянистой влаги. Преимущества НГСЭ перед фистулизирующими операциями:

• Не происходит грубого нарушения естественных механизмов оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).
• Внутриглазное давление (ВГД) снижается до необходимого уровня в подавляющем большинстве случаев. При соблюдении техники операции получить гипотонию в послеоперационном периоде практически невозможно.
• Возможность выполнения нескольких операций на одном глазу.
• Низкая опасность инфицирования.
• Существенно меньшая частота послеоперационных осложнений (отслойка сосудистой оболочки, внутриглазные кровоизлияния и т.д.).

Однако НГСЭ не всегда может быть применена, а процент случаев рубцевания фильтрационных подушечек несущественно отличается от подобных показателей при проникающей хирургии.

В ряде ситуаций снизить внутриглазное давление (ВГД) удается только с помощью проникающих операций.

Иридэктомия – операция, направлена на устранение зрачкового блока путем создания нового пути оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю. Как результат – выравнивание давления в камерах глаза и открытие угла передней камеры, блокированного до этого корнем радужки. В основном эта операция применяется при закрытоугольной глаукоме, однако как дополнительная процедура может быть применена при различных операциях, выполняемых на переднем отрезке глаза.

Базальная колобома (хирургическая иридэктомия) радужки

Циклокриокоагуляция заключается в нанесении циркулярно на поверхность склеры в области проекции цилиарного тела 6-8 аппликаций специальным криозондом. Цилиарное тело под воздействием низких температур в местах нанесения криокоагулятов атрофируется и в целом начинает продуцировать меньшее количество водянистой влаги. Эффект операции развивается в течение нескольких дней после воздействия. При недостаточной эффективности процедура может быть применена повторно через 2-3 недели. Показана циклокриокоагуляция при терминальной глаукоме, как вторая операция при неудаче трабекулэктомии и в ряде других ситуаций.

Лазерная циклокоагуляция – снижение продукции водянистой влаги достигается путем воздействия на область проекции цилиарного тела лазерных коагулятов. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях, под местной анестезией. Эффект развивается в течение нескольких дней после проведения процедуры. Возможно выполнение повторных воздействий с интервалом в 5-7 дней.