Хирургическое лечение интрасклеральной гипертензии (синусотомия)

Возможно несколько вариантов подхода для вскрытия наружной стенки венозного синуса склеры: прямо по линии его проекции на поверхность глаза, сзади (от экватора) и спереди (от роговицы). Второй и третий варианты требуют ламеллярного расслоения стенки глаза сзади или спереди от канала. Каждый из этих путей имеет свои достоинства и недостатки. Опыт показал, что в клинической практике выбор метода обычно диктуется техническим оснащением и навыками хирурга. Хирург должен помнить, что в области венозного синуса заложен интрасклеральный артериальный круг, и должен быть готов к неопасному, но мешающему кровотечению. Важнейшим и принципиальным достоинством способа является то, что он не требует вскрытия полости глазного яблока. Операция не только улучшает отток от венозного синуса склеры, но и влияет благоприятно на проходимость в области внутренней его стенки (в частности, за счет устранения коллапса синуса).

Подготовка, анестезия.

Вскрытие наружной стенки венозного синуса склеры не требует вхождения в переднюю камеру. Будучи не полостной, операция малотравматична и малоболезненна. Достаточно инъекции 2% раствора новокаина (2 мл) под верхнюю прямую мышцу; при выведении иглы несколько капель раствора вводят и под конъюнктиву. Уздечный шов обеспечивает достаточную фиксацию. Чтобы уменьшить опасность повреждения или разрыва тонкой внутренней стенки венозного синуса, целесообразно максимально снизить давление перед операцией (применение гиперосмотических средств, диакарба и т. д.). Для той же цели следует максимально ослабить давление на глазное яблоко в ходе операции, используя современные блефаростаты с упорами на спинку носа и скуловую дугу и т. д. В медикаментозном миозе или мидриазе необходимости нет.

Рекомендуемая техника.

Формируют большой (8мм) конъюнктивальный лоскут с основанием у лимба. Определяют локализацию венозного синуса склеры и намечают его позицию на склере, например раствором бриллиантового зеленого.

Синусотомия по Краснову (схема).

а - профильный срез лимба; б - этапы операции.

Проводят два несквозных надреза склеры между меридианами на 10,5-1,5 часах: один кпереди от позиции венозного синуса, второй кзади. Если специальной локализации венозного синуса не производили, первый разрез проводят у задней границы лимба, второй - в 1,5 мм за первым. Делают тщательный гемостаз поверхностной коагуляцией. С одного из концов очерченной таким образом полоски склеры начинают ее ламеллярную резекцию.

Мы обычно пользуемся для этой цели осколком бритвенного лезвия, хотя копьевидный нож тоже вполне применим. На протяжении первых миллиметров резекции глубину расслоения постепенно увеличивают, пока на дне не определится венозный синус склеры в виде темноватой канавки. Ширина его просвета варьирует в широких пределах - от почти неразличимого до растянутого; иногда в просвете хорошо заметны частицы пигмента. В этой стадии лучше пользоваться большим увеличением микроскопа (до 20-30-кратного) и максимально ярким освещением.

Вскрытие просвета венозного синуса склеры - наиболее ответственный момент операции. Если из него начинает поступать жидкость передней камеры (канал "плачет"), операция может быть продолжена и закончена как синусотомия. Начиная от этой точки, острый конец инструмента вводят в синус и движениями лезвия к поверхности склеры (от передней камеры) просвет его вскрывают по всей длине; эта стадия операции трудностей не представляет.

В итоге резецируют полоску склеры над венозным синусом склеры шириной около 1 мм. Иногда над ним остаются мостики склеральной ткани, которые также рассекают над зондом. Целесообразно оставлять мостик склеральной ткани в центре зоны резекции, т. е. обычно на 12 часах; перекидываясь над вскрытым венозным синусом склеры, он консолидирует зону операции и в известной мере препятствует разрыву внутренней стенки синуса при случайном давлении на глаз после операции.

Следует особенно тщательно зашивать конъюнктивальную рану непрерывным швом. Это необходимо, чтобы ввести воздух под лоскут и отслоить его от склеры, предотвратив возможное спаяние со склерой.

"Сухой" синус свидетельствует о нарушении трабекулярной проходимости и, следовательно, о необходимости дополнительного вмешательства на трабекулярной зоне. В этом случае синусотомия превращается в синуоотрабекулотомию. Естественно, что места "интернализации" и "экстернализации" не должны совпадать, так как это сделало бы операцию фистулизирующей.

Мы обычно вводим тонкий мандрен в просвет синуса и продвигаем его до противоположного конца отграниченной надрезами зоны; с этого конца полоску склеры также несколько отслаивают от глубоких слоев, давая возможность концу зонда выйти наружу. Изгибая мандрен за концы, легко добиться того, чтобы его середина пошла в переднюю камеру, разрушив, таким образом, трабекулярную зону. С этой целью можно использовать специальные ножницы-зонд, предложенные Л. X . Шоттером (1968).

 Переход от синусотомии к синусотрабекулотомии (схема).

 Ножницы-зонд Шоттера для синусотомии.

По мере совершенствования общего уровня глазной микрохирургии встает вопрос и о возможностях усовершенствования техники синусотомии; первоначально предложенный (и описанный выше) вариант в наши дни представляется уже недостаточно щадящим (необходимость резекции значительного участка склеры). В связи с этим нами были апробированы модификации с продольным и поперечным разрезами венозного синуса склеры без резекции склеры, в частности так называемые тоннельная и радиальная синусотомия. Особый интерес представляет "радиальная" синусотомия. Сразу за лимбом над венозным синусом склеры проводят от 4 до 32 глубоких надрезов через фильтрующую зону. Цель операции - не только улучшить отток от венозного синуса склеры; она способствует также растяжению всей ретролимбальной зоны склеры, что улучшает проницаемость трабекулярного аппарата и противодействует коллапсу венозного синуса склеры. Метод практически совершенно безопасен и может выполняться амбулаторно. Вместе с тем описывать подробно указанные варианты в руководстве, ориентированном на повседневную практику, представляется нецелесообразным. Исследования в этой области продолжаются.

В любом случае операция заканчивается введением раствора антибиотика под конъюнктиву и наложением слегка давящей повязки.

Осложнения.

Операционные и послеоперационные осложнения при синусотомии наблюдаются редко. Могут возникнуть трудности при нахождении венозного синуса в слоях склеры; если хирург оказывается не в состоянии их преодолеть, то в качестве крайней меры может быть произведена иридэктомия через разрез в "ложе" резекции. В итоге состояние глаза будет сходно с тем, которое отмечается после операции Покровского или так называемой фильтрующей иридэктомии по Шейе. Мы неоднократно имели возможность убедиться в том, что формирование фильтрационных каналов происходит особенно благоприятно в тех случаях, когда вкол в переднюю камеру приходится на трабекулярную зону, как это и получается, если он сделан в области венозного синуса склеры, даже если он но обнаружен. Разумеется, что я этом случае вмешательство является фистулизирующим, хотя и в сравнительно выгодном варианте, и не имеет какой-либо патогенетической ориентации.

В наибольшей мере следует опасаться выпадения радужки при случайном повреждении внутренней стенки венозного синуса склеры или разрыве ее в первые дни после операции вследствие неосторожного движения или давления на глаз. Чаще всего это осложнение возникает, если операцию производит неопытный хирург. Как уже упоминалось, внутренняя стенка венозного синуса склеры практически прозрачна, а определить, цела она или повреждена, без соответствующего навыка нелегко. Само выпадение радужки не представляет опасности, но в этом случае необходимо произвести иридотомию или иридэктомию; в результате операция обычно превращается в фистулизирующую.

Гифема, обычно очень небольшая, нередко определяется на 2-3-й день после синусотомии, даже если к концу операции крови в передней камере не было. Обычно гифема рассасывается самостоятельно. Замедленное восстановление передней камеры и отслойка хориоидеи после "чистой" синусотомии, как правило, не наблюдаются.

При иссечении слишком широкой полоски может возникнуть роговичный астигматизм (мы наблюдали 3 таких случая). Степень астигматизма с течением времени обычно снижается. Деликатная хирургическая техника, внимание к деталям служат надежной мерой профилактики указанных осложнений.

Воспалительная реакция после правильно выполненной синусотомии обычно слабая, так как операция не полостная. В нескольких случаях мы отмечали длительную послеоперационную гипотонию. Назначение мидриатиков в небольших дозах (0,5% раствор платифиллина или 0,125% раствор атропина) во всех случаях устраняло беспокоившие больного явления.

Ведение послеоперационного периода.

Следует избегать резких движений или случайного давления на оперированный глаз, особенно в течение первых 2 нед. Зрачок поддерживают в состоянии легкого мидриаза (5-6 мм). Кортикостероидные препараты местно показаны не только для купирования воспалительной реакции, но и для уменьшения тенденции к рубцеванию.

В первые месяцы после успешно произведенной синусотомии обычно отмечается выраженная фильтрация под конъюнктиву. Однако в дальнейшем фильтрационный валик часто уменьшается и в конце концов становится почти незаметным, в то время как внутриглазное давление остается нормальным.