Лазерное лечение глаукомы

При всех несомненных успехах микрохирургии глаза становится очевидным, что как бы ни были велики достижения в технике микроманипуляций, как бы ни было мало по размерам режущее лезвие, все же даже максимальный потенциал его возможностей несоизмерим с задачей исправления патологии микроструктур тончайшей по строению фильтрующей зоны глаза. В связи с этим неизбежно встает вопрос о поисках путей "безножевой" микрохирургии.

Уникальные возможности для этого представляет лазерный луч, с помощью которого можно производить операции на оболочках глаза или внутри глаза, не вскрывая его полость, т. е. без разреза стенки. Луч лазера может быть сфокусирован в точечное световое пятно, которое как бы играет роль "лазерной иглы" или "лазерного ножа". Возможность такой точной фокусировки выгодно отличает лазерный луч от обычного светового луча, фокусировке которого мешает хроматическая аберрация (лазерный луч монохроматичен). Наши исследования в области лазерного лечения глаукомы начаты в 1970 г. Применение лазеров в общей хирургии, дерматологии, оториноларингологии известно уже сравнительно давно. В офтальмологии лазерные методы также применяются уже в течение многих лет, главным образом при патологии глазного дна (отслойка сетчатки, диабетическая ретинопатия и т. д.). Конкретные цели и задачи использования энергии лазера для лечения глаукомы требуют, однако, разработки специальных методик, а в ряде случаев и нового технического оснащения, которое во многих случаях должно радикально отличаться от применявшегося ранее при патологии глазного дна.

В офтальмологии до последнего времени использовался главным образом тепловой эффект лазерного излучения, т. е. так называемая лазеркоагуляция. В какой-то мере она может быть использована и при глаукоме. Однако ожог тканей в области фильтрующей зоны может быть весьма неблагоприятным сопутствующим фактором. Реактивное воспаление, вызванное им, способствует облитерации созданных каналов, фильтрации внутриглазной жидкости, развитию спаек и т. д. Между тем, с теоретической точки зрения, биологическое действие лазерного излучения далеко не ограничивается термическим эффектом. Комплекс реакций, возникающих в зоне лазерного облучения, обобщен в известной схеме, разработанной A . Bruma . В несколько модифицированном и упрощенном нами варианте она выглядит следующим образом (схема).

Схема. Эффект лазерного излучения

В зависимости от типа лазерного излучения и его дозы на первый план в общем эффекте выступает та или иная группа компонентов. В физике их делят на две основные группы, обозначаемые терминами "тепловые" и "нетепловые" эффекты.

Нами впервые поставлен вопрос об использовании нетепловых эффектов лазерного излучения для лечения глаукомы. Теоретическая обоснованность этой идеи была подтверждена лауреатом Нобелевской премии акад. А. М. Прохоровым, к которому мы обратились за консультацией: он же наметил основные пути реализации этой идеи на практике. Для того чтобы уменьшить тепловое (коагулирующее) воздействие и вывести на первый план нетепловые (механические) компоненты, необходимо сделать лазерный импульс насколько возможно коротким. При импульсах порядка 10^-6 с (миллионные доли секунды) и короче нетепловые эффекты составляют около 1% в общем результате [ Goldman H ., Rokwell S ., 1971]; это позволяет практически избежать теплового ожога ткани. Упрощая, можно сказать, что за время столь короткого лазерного импульса ткань не успевает нагреться настолько, чтобы тепло передалось на окружающие зоны. В точке же воздействия, т. е. в фокальном пятне лазерного пучка, ткань "испаряется", причем образуется облачко ионизированной плазмы. Этот конечный эффект можно сравнить с "микровзрывом" и "микро-пункцией", которые играют роль своего рода световой иглы, пунктирующей тот или иной участок ткани на пути оттока внутриглазной жидкости. Короткие импульсы такого рода могут быть получены на практике с помощью так называемых модулированных лазеров.

Импульс обычного, немодулированного (10^-3 с) лазера (например, в отечественных установках ОК-1 и ОК-2) фактически состоит из множества мелких пиков.

 Различия в структуре модулированного (1) и немодулированного (2) лазерного импульса.

В модулированных лазерах энергия выделяется в виде одного пика (его иногда называют гигантским). Различие в действии обычного ("теплового") и модулированного ("холодного") лазерного импульса может быть наглядно продемонстрировано на обычной спичке. Ее легко зажечь обычным импульсом. С помощью модулированного импульса можно разрушить головку спички, не воспламеняя ее, используя модулированную лазерную установку "Ятаган" на основе рубинового кристалла; попытки создать подобные установки предпринимаются в настоящее время также за рубежом (например, на основе неодимовых лазеров). Так или иначе, все эти разработки означают признание обоснованности поиска путей разработки лазеров с короткими импульсами, которые уже получили название "холодные". Следует еще раз подчеркнуть, что именно модулированный импульс, а не излучающая субстанция лазера (будь то рубин, неодим и т. д.) обусловливает "холодный" характер биологического эффекта.

 Различия в действии модулированного (а) и немодулированного (б) лазерного импульса.

 Отечественная лазерная установка "Ятаган-2" для лечения глаукомы модулированными лазерными импульсами.

Одна из нелегких технических задач, которые приходится решать при создании офтальмологических лазерных установок - адаптации лазера к щелевой лампе или операционному микроскопу. Уникальный путь решения этой задачи был реализован в последней из модулированных лазерных установок, созданных под руководством А. М. Прохорова (прибор "Двина"). Лазерная головка помещена в ней полностью в корпусе стандартной щелевой лампы, в связи с чем вообще нет необходимости в использовании световодов, соединяющих источник лазерной энергии с офтальмологической аппаратурой, т. е. обычно со щелевой лампой. Для выполнения некоторых лазерных процедур на углу передней камеры (лазерная гониопунктура) требуются контактные линзы. Количество энергии, сконцентрированное в одном модулированном импульсе, настолько велико, что гониолинза, особенно ее контактная поверхность, может быть повреждена (кратерообразные дефекты, трещины и т. п.). При использовании гониопризм или зеркальных гониоскопов (по типу гониоскопа Гольдмана), как правило, повреждается покрытие на отражающей поверхности.

В связи с этим в повседневной практике мы используем главным образом гониолинзы "прямого" наблюдения, схожие с операционной гониолинзой М. М. Краснова. Однако и в этом случае необходимо следить, чтобы фокальное пятно лазерного пучка не располагалось слишком близко от контактной поверхности гониолинзы, что может вызвать ее разрушение, а также повреждение поверхности роговицы мелкими осколками стекла. Поиски более совершенных гониолинз остаются одним из наиболее важных аспектов проводимых нами в настоящее время исследований по лазеротерапии глаукомы. В последнее время лазеропрочные гониолинзы были разработаны В. С. Акопяном и соавт. (1984).

Наши клинические исследования в области лазерного лечения глаукомы касались в основном разработки следующих конкретных методов: лазерной иридэктомии (термическая и модулированная) при узкоугольной глаукоме, лазерной гониопластики, лазерного фотомидриаза (лазерная эукория), лазерной гониопунктуры (термическая и модулированная) при широкоугольной глаукоме, лазерного циклогониоспазиса (в сравнении с лазерной трабекулопластикой по Визу).

В настоящее время установлены достаточно определенные показания к клиническому применению этих методов. В процессе изучения находятся такие методы, как лазерная гониотомия при врожденной глаукоме, а также лазерный циклодиализ, однако делать вывод об их клинической значимости в настоящее время преждевременно. Перспективной представляется возможность комбинированного использования различных типов лазеров на одном и том же глазу.

Общая цель всех наших исследований определялась задачей ограничить сферу применения антиглаукоматозных операций, заменив их амбулаторными лазерными процедурами.

                                      Лазерная иридэктомия

Возможности лазерной иридэктомии были изучены в ряде исследований [Ведмеденко Л. А., 1969; Линник Л. А. и др., 1972; Краснов М. М. и др., 1974; Дроздова Н. М., 1977; Perkins E . S ., Brown N . A . Р., 1975, и др.]. С помощью лазеров обычного типа (тепловые) лазерная иридэктомия может быть произведена двумя способами: методом множественных коагуляций слабой или средней интенсивности и методом одномоментной интенсивной коагуляции.

Цель применения метода множественных коагуляций - постепенное углубление дефекта радужки в зоне, намеченной для выполнения иридэктомии, до получения сквозного отверстия. Эту процедуру необходимо повторять 2-3 раза, иногда больше. Используя немодулированный импульсный лазер, Е. Perkins и A . Brown добились успеха в 80% случаев. В нашей практике (М. М. Краснов, В. С. Акопян, Г. М. Никольская, Н. М. Дроздова) с этой целью использовали стандартный аргоновый лазер (фирма " Koherent Radieshn ", модель 800). Интенсивность каждого импульса составляла 200-400 мВ, экспозиция 0,1-0,2 с, диаметр фокального пятна 50-100 мкм. Как и другие виды излучений, лазерный луч действует только в тех точках, где он поглощается. Фотоабсорбентами в теле человека являются преимущественно частицы меланина, в радужке лазерная энергия поглощается главным образом в слое пигментного эпителия и в меньшей мере частицами меланина, рассыпанными в строме. Именно в этих точках поглощение лазерного излучения сопровождается выделением тепловой энергии, коагулирующей стромальные слои.

При использовании метода множественных коагуляций важно предотвратить разрушение заднего пигментного листка до последней стадии лечения. Если в результате передозировки он перфорирован преждевременно, до того как коагулированы передние стромальные слои, то дальнейшие манипуляции в этой зоне успеха не приносят. Хотя при трансиллюминации удается получить яркий рефлекс с глазного дна в зоне лазерных аппликаций, ток жидкости из задней камеры в переднюю не восстанавливается. В этих случаях необходимо начать процедуру где-то в другом месте. Как правило, удобными точками являются лакуны радужки, где слой стромы относительно тонкий.

Технику одномоментной (в один сеанс) лазерной иридэктомии с помощью интенсивных термических импульсов разработал R . К. Abrahams (1976). Необходима ретробульбарная анестезия. Первую лазерную коагуляцию обычно производят в одном из горизонтальных меридианов (интенсивность 0,5-1 Вт, экспозиция около 0,2-0,5 с, фокальное пятно 100- 200 мкм). В результате коагуляции ткани по обе стороны от точки лазерной аппликации образуются выбухания; в этих зонах радужка отходит вперед от хрусталика. Следующий импульс направляют на вершину образовавшегося куполообразного выбухания радужки. Он должен быть достаточно сильным, чтобы "прожечь" ее насквозь; обычно для этого требуется экспозиция порядка 1-1,5 с при интенсивности излучения до 1-1,5 Вт.

Можно было предположить, что термальная лазерная иридэктомия будет более успешной на коричневых радужках, которые содержат больше меланина. Однако это в значительной мере нейтрализуется тем, что строма в голубых и серых радужках тоньше. В результате вероятность успеха в том и другом случае достигает примерно 80-85%; при выполнении операции опытным офтальмохирургом она еще выше.

В процессе термальной лазерной иридэктомии весьма часто образуются локальные зоны ожога роговицы или передней капсулы хрусталика. Коагуляция роговицы на пути хода лазерного луча проявляется, как правило, в ее задних слоях (в виде белого пятнышка); признаки коагуляции обычно исчезают в течение 1-2 дней. Ожог капсулы хрусталика в зоне термальной лазерной иридэктомии также выглядит как круглое беловатое пятно; оно ее рассасывается, но помутнение не прогрессирует и, оставаясь вне зрачка, не представляет угрозы для зрения.

Использование модулированных лазеров (М. М. Краснов, В. С. Акопян, А. Клатт, Г. М. Никольская, П. И. Сапрыкин) открыло новые возможности для применения лазерной иридэктомии. С их помощью нередко удается получить сквозное отверстие даже в полностью депигментированной строме радужки.

Опыт показал, что единственного модулированного импульса нередко бывает достаточно, чтобы добиться полной иридэктомии. Сходные результаты получили Е. S . Perkins и С. В. Wheeler (1977) с помощью лазера на красителях. С той же целью начали использовать YAG -лазеры.

Вполне оправдывает себя на практике техника двухэтапной иридэктомии с использованием двух лазеров. На первом этапе применяют стандартный (тепловой) лазер, с помощью которого коагулируется строма радужки в зоне, намеченной для иридэктомии (10-20 импульсов с энергией 200-400 мВ, экспозицией 0,1-0,2 с, фокальным пятном 50 мкм). Примерно через l ,5- 2 нед в этом месте образуется очаг атрофии, иногда распространяющийся почти до уровня пигментного листка.

 Образование атрофического очага радужки в месте ее локальной термокоагуляции лазером.

На этом этапе единственного импульса модулированного лазера обычно достаточно, чтобы превратить отверстие в радужке из несквозного в сквозное. Умелое использование лазерной техники, как показал наш опыт, позволяет произвести лазерную иридэктомию практически в 100% случаев. В некоторых случаях, однако, мы не добились компенсации внутриглазного давления, поскольку в углу передней камеры уже развились выраженные органические (синехиальные) изменения.

В некоторых случаях пролиферация пигментного эпителия закрывает образованную колобому радужки; для повторной иридэктомии, как правило, бывает достаточно единственного лазерного импульса. Точно таким же образом легко добиться сквозной иридэктомии в тех случаях, когда при хирургической иридэктомии не был удален пигментный листок.

Хотя теоретически гипотензивное действие хирургической и лазерной иридэктомий основано на одном и том же принципе, а именно устранении зрачкового блока, на практике эффект может быть не совсем идентичным, поскольку при хирургической иридэктомии нередко имеет значение дополнительный фактор - фильтрация через рану. В связи с этим лазерную иридэктомию следует делать как можно раньше, до образования синехиального блока угла передней камеры.

Таким образом, с научной точки зрения, проблема лазерной иридэктомии решена, и перспектива замены ею хирургической иридэктомии вполне реальна.

 Лазерная иридэктомия.

Лазерная иридэктомия позволяет также в сущности впервые поставить вопрос об истинной профилактике узкоугольной глаукомы, вернее той ее формы, которая протекает в виде повторных острых приступов. Как известно, вероятность возникновения острого приступа глаукомы на другом глазу, если он ранее возникал на одном, составляет 15-20%. Мы производим профилактическую лазерную иридэктомию всем таким больным, и ни у одного из них заболевание но развилось на другом глазу.