Лазерная гониопластика

Н. Hager и независимо от него нами в клиническую практику была введена процедура коагуляции радужки в прикорневой зоне, что вызывает немедленную ретракцию ее ткани и тем самым способствует освобождению угла передней камеры. Н. Hager (1973) назвал указанную процедуру "тангенциальная коагуляция радужки". Термин "лазерная гониопластика" представляется нам [Краснов М. М. и др., 1974] более удачным; кроме того, он подчеркивает целевую направленность процедуры. Лазерную гониопластику производят с помощью "тепловых" лазеров обычного типа. Коагуляция может быть осуществлена по всей окружности концентрично лимбу, предпочтительно в два приема для уменьшения ожоговой травмы. Стандартные параметры: интенсивность 200-400 мВ (в зависимости от цвета радужки), экспозиция 0,2 с, фокальное пятно 200 мкм. Лазерная гониопластика оказалась эффективной при узкоугольной глаукоме, в том числе при предприступных состояниях. Обычно она является вспомогательной мерой, поскольку действие ее, как правило, временное. Освобождение доступа к углу передней камеры может облегчить осуществление лазерной гониопунктуры в качестве второго этапа лечения. Коагуляция радужки при лазерной гониопластике способствует ускоренному рассасыванию гифем.

Лазерный фотомидриаз(лазерная эукория)

При узкоугольной глаукоме нередко встречается такое состояние, когда слишком сильный миоз препятствует назначению более интенсивной миотической терапии: чрезмерное сужение зрачка ведет к еще большему затруднению перехода внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, а это в свою очередь вызывает усиление явлений относительного зрачкового блока. В этих случаях может быть весьма полезен лазерный мидриаз (возможно, эту процедуру правильнее было бы назвать лазерной эукорией, так как ее цель - восстановление нормального размера зрачка). Лазерные коагуляты (обычно около 15-16) наносят концентрично области зрачка, отступя 1-1,5 мм от края, обычно в два ряда. Это вызывает его немедленное расширение.

Доза излучения примерно такая же, как при лазерной гониопластике. Помимо того что лазерный мидриаз позволяет проводить более интенсивную медикаментозную терапию, он нередко способствует некоторому улучшению остроты зрения и расширению поля зрения, поскольку в хрусталике больных глаукомой часто имеются возрастные изменения и расширение зрачка позволяет использовать для зрения более широкую часть оптической зоны.

Лазерная гониопунктура при "простой" (широкоугольной) глаукоме.

Исследования возможностей лазерного лечения широкоугольной глаукомы представляют собой интерес. Первые шаги в этом направлении были сделаны также с помощью обычных "тепловых" лазеров: немодулированного рубинового и аргонового [Краснов М. М., 1973; Hager Н., 1973; Worthen D М., 1974, и др.]. Проблема также изучена в экспериментах на глазах обезьян и других животных [Краснов М. М. и др., 1974]. Даже эти первые попытки показали возможность улучшения оттока внутриглазной жидкости в результате лазерной трабекулопунктуры.

При использовании стандартного аргонового лазера можно наблюдать гониоскопически процесс "выжигания" отверстия в трабекулярной зоне. В то же время ожог фильтрационной области склеры сопровождается развитием воспалительного процесса, который приводит к рубцовым изменениям и в конечном итоге к облитерации созданных каналов [ Spitznas M ., 1977, и др.], поэтому гипотензивный эффект аргоновой лазерной трабекулопунктуры обычно оказывается скоропреходящим. Нами (М. М. Краснов, В. С. Акопян, Г. С. Полунин) проведены исследования с целью определить возможность подавления названных облитерирующих процессов протеолитическими и другими ферментами. Получены обнадеживающие результаты, свидетельствующие о том, что данный метод может быть использован в клинической практике, особенно в тех клиниках, которые располагают только лазерами с термическим эффектом действия.

Основное внимание в наших исследованиях уделялось использованию принципиально новых путей лазерной гониопунктуры с помощью модулированных ("холодных") лазеров. Возможности модулированной лазерной гониопунктуры были изучены предварительно в опытах на глазах обезьян. Результаты патологических исследований показали, что можно добиться разрушения трабекулярной зоны и вскрытия венозного синуса склеры лазерным лучом; в зоне действия импульса часто образуется небольшой циклодиализ (на глазах человека этого отмечено не было). Модулированная лазерная гониопунктура представляет собой несложную процедуру, выполняемую амбулаторно.

 Угол передней камеры (глаз обезьяны).

а - в норме; б - после модулированной лазерной гониопунктуры.

Как уже отмечалось, в клинике облучение угла передней камеры производят с помощью контактной линзы "прямого" наблюдения. Необходима только поверхностная анестезия (например, 1-2 капли 0,5% раствора дикаина). Больной смотрит в сторону того сектора угла передней камеры, где планируется сделать гониопунктуру (чаще всего книзу, реже в стороны). Лазерный пучок фокусируют на поверхности трабекулярной зоны. Около 20-25 импульсов распределяют примерно на протяжении 1/4 окружности камерного угла. Энергия каждого импульса составляет около 0,1 Дж, но дозу следует изменять в зависимости от картины, наблюдаемой при облучении. В момент выхода лазерного импульса в точке прицеливания отмечается яркая вспышка ("облачко" плазменного поля), после которой оставляется пузырек газа (испаряющаяся жидкость ткани трабекулярной зоны). Иногда в точках облучения образуются щелевидные или кратерообразные дефекты. Как правило, после первых импульсов отмечается некоторое помутнение (тиндализация) камерной влаги. Иногда появляется кровь из вскрытого венозного синуса склеры. В некоторых случаях в ходе процедуры следует постепенно увеличивать интенсивность лазерного импульса, чтобы поддерживать тот же самый видимый эффект действия от каждого импульса. Точка фокусирования лазерного импульса не должна располагаться слишком близко к ресничному телу, так как это может вызвать кровотечение. Если оно все же возникло, то необходимо слегка надавить на глазное яблоко с целью "тампонировать" кровоточащий сосуд повышенным внутриглазным давлением. Голову больного следует повернуть таким образом, чтобы кровь переместилась в сторону от зоны облучения.

После модулированной лазерной гониопунктуры обычно в течение 2-3 дней отмечается легкое раздражение глаза, которое легко поддается местному лечению с помощью инстилляции стероидных препаратов. В течение первых часов после процедуры нередко наблюдается некоторое повышение внутриглазного давления. В течение последующих дней оно снижается, чаще ниже исходного уровня. По нашим данным, средний гипотензивный эффект одной процедуры модулированной лазерной гониопунктуры составляет около 10 мм рт. ст. (в более ранних сообщениях мы приводили цифру 8,3 мм рт. ст., но с того времени метод был усовершенствован). Согласно результатам тонографии, отток внутриглазной жидкости после модулированной лазерной гониопунктуры закономерно улучшается: в среднем С составляет 0,08-0,18 до процедуры и 0,16-0,25 через 2 года после лечения [Литвинова Г. Г., 1978].

Для практики особенно важен вопрос о том, как долго сохраняется нормальное внутриглазное давление. В некоторых из наших наблюдений состояние компенсации держалось до 2 лет и дольше. Мы считаем целесообразным продолжать курсы лазерного лечения, если состояние компенсации сохраняется по крайней мере 4-6 мес; если же эффект менее длительный, то обычно следует рекомендовать хирургическое лечение. В связи с этим необходимо упомянуть важный факт: лазерное лечение мы проводили только больным, которым было назначено хирургическое лечение; таким образом, модулированная лазерная гониопунктура была для них последним шансом избежать операции.

В конце 70-х годов F . Wise был разработан метод так называемой лазерной трабекулопластики (ЛТП). Используют обычный (например, аргоновый) лазер с термическим эффектом действия. Прижигания (около 100) производят непосредственно в трабекулярной зоне; применяют излучение довольно высокой интенсивности (до 1 Вт) при короткой экспозиции (до 0,1 с). Эффективность метода отмечают многие авторы. Его гипотензивный эффект объясняют тем, что сокращение (ретракция) трабекулярной ткани в точке коагуляции приводит к натяжению и распределению соседних участков фильтрующей поверхности; вероятно также, что лазерная трабекулопластика может препятствовать развитию коллапса венозного синуса склеры.

В течение последних 8 лет мы с успехом применяем лазер-коагуляцию в зоне угла передней камеры с той же целью, но при этом удается избежать прямого повреждения трабекулярной зоны. Как известно, передняя часть ресничного тела тесно связана с трабекулярным поясом. Тракция ресничной мышцы оказывает прямое влияние на способность к оттоку внутриглазной жидкости. По всей вероятности, именно этим объясняется гипотензивное действие миотических средств. Данная процедура получила название "лазерный циклотрабекулоспазис".

 Лазерный гониоспазис (схема).

Технически метод очень прост. Применяют стандартный (тепловой) лазер обычного типа. Переднюю поверхность ресничного тела коагулируют в 20-25 точках вплотную к склеральной шпоре. Доза и экспозиция во многом зависят от степени пигментации ресничного тела; эффект можно определить по появлению характерного очага коагуляции на передней поверхности ресничного тела. После процедуры следует принять необходимые меры для подавления воспалительной реакции (кортикостероидные препараты местно, ингибиторы синтеза простагландинов внутрь). Лазерная коагуляция передней части ресничного тела, доступная при достаточно широком угле передней камеры, вызывает немедленное сокращение, а впоследствии и рубцевание его ткани. Образующиеся при этом тракционные силы действуют на трабекулярную зону, улучшая ее проходимость для внутриглазной жидкости. Так же как и при лазерной трабекулопластике, не исключено, что передняя циклокоагуляция и вызываемые ею тракционные силы в известной мере могут противодействовать тенденции к коллапсу венозного синуса склеры.

Гипотензивный эффект иногда отмечается уже в первые дни после процедуры, но на этой стадии он может быть связан с воспалительной реакцией; тракционные силы как следствие рубцевания развиваются через 2-3 нед. В то же время в течение первой недели, так же как и после лазерной трабекулопластики, могут наблюдаться эпизоды временной, преходящей гипертензии. Осложнений после лазерного гониоспазиса не наблюдали. Результаты тонографии, как правило, свидетельствовали, об улучшении оттока внутриглазной жидкости. Тщательная статистическая проверка клинической эффективности лазерной трабекулопластики по Визу и лазерного трабекулоспазиса по М. М. Краснову была проведена Е. Л. Казаковой (1984). Процедуры оказались почти равноценными в отношении как выраженности гипотензивного действия (в среднем 10-12 мм рт. ст.), так и продолжительности сохранения полученных результатов (до нескольких лет и больше).

Очень возможно, однако, что оценка эффективности различных лазерных методов лечения первичной глаукомы пойдет по тому же пути, по которому уже проводили оценку способов хирургического лечения глаукомы. В настоящее время почти нет сомнений в том, что будут выделены формы болезни со специфической симптоматикой, благоприятствующей использованию той или другой методики, а в некоторых случаях - их комбинации. Подобные исследования уже проводятся нами.

Подводя итоги, следует констатировать, что каково бы ни было современное состояние лазерного лечения глаукомы, описанные методы открыли качественно новую область как в научных исследованиях, так и в клинической практике. До настоящего времени были известны два пути лечения глаукомы: медикаментозный и хирургический. С применением лазеров впервые в истории офтальмологии появился третий путь, возможности которого только начинают раскрываться. Насколько можно судить по уже имеющимся в настоящее время данным, своевременное использование лазерных методов позволяет избежать хирургического вмешательства у большинства больных глаукомой, у которых оно представлялось бы неизбежным всего 10-15 лет назад.

Очень важно, что потенциально лазерное лечение имеет известные преимущества и перед медикаментозной терапией, в частности потому, что гипотензивный эффект не зависит от продолжительности промежутка между закапываниями; что, как известно, особенно важно в ночное время.

Настоящее руководство предназначено прежде всего для офтальмохирургов-практиков, поэтому в настоящем разделе главное внимание уделено известным методам, хорошо зарекомендовавшим себя в клинике, и умышленно не упоминаются некоторые поисковые работы, представляющие пока в основном научный интерес. Вместе с тем любой врач должен видеть перспективу развития той области, в которой он работает, в данном случае - хирургии глаукомы. Вряд ли могут быть сомнения в том, что ее развитие пойдет по пути разработки более специфично ориентированных операций с направленностью воздействия на патогенетические звенья процесса гипертензии для каждой формы болезни. Повсеместный отход от традиционной фистулизирующей хирургии глаукомы очевиден. Соответственно этому в первом издании настоящего руководства еще имелся подраздел, посвященный традиционным операциям, в настоящем издании он уже представляется излишним. По мере развития патогенетически ориентированной микрохирургии глаукомы операции будут становиться все более щадящими и микромасштабными. В свое время Э. Фукс говорил, что достаточно "пощекотать" фильтрующую зону, чтобы она ответила улучшением оттока. Пока еще не решена окончательно проблема, как это сделать на практике. Однако задача осознана, и это главная предпосылка того, что она будет решена.