Офтальмоскопическая картина диска зрительного нерва в норме (слева) и при далекозашедшей глаукоме (справа)

Гейдельбергская лазерная ретинотомография. Норма, необычная форма диска зрительного нерва.

Гейдельбергская лазерная ретинотомография. Картина диска зрительного нерва у пациента с глаукомой.

Этот метод известен давно [Trantas S., 1898; Коерре Т., 1922]. Однако повсеместное распространение он получил только после того, как Goldmann Н. (1938) предложил использовать зеркальный гониоскоп. Гониоскопию стали проводить в процессе обычного исследования с помощью щелевой лампы. В настоящее время известно большое количество моделей гониоскопов. В Советском Союзе довольно широко применяется четырехзеркальный гониоскоп Ван-Бойнингена. Отечественной промышленностью серийно выпускается гониоскоп М. М. Краснова.

 Гониоскоп Ван-Бойнингена (схема).

Техника гониоскопии с помощью современного зеркального гониоскопа проста. Контактную поверхность прибора приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают рукой на протяжении всего исследования; наблюдение ведут через щелевую лампу.

Наш многолетний опыт свидетельствует об удобстве гониоскопов без гаптической части (вставляемой за веки). Пользование ими требует большого навыка, но он приобретается быстро. Гониоскопы такого типа часто описывают под названием "гониопризма". Удобна гониопризма автора, позволяющая видеть в одном поле зрения два противоположных сектора угла передней камеры.

 Гониопризма Краснова с двойным полом наблюдения, а - общий вид; б - схема хода лучей.

Гониоскопические ориентиры и соответствующие им структуры угла передней камеры глаза представлены на рис. 107: корень радужки (4), передняя поверхность ресничного тела, склеральная шпора (3), трабекулярная зона (2) (с зоной венозного синуса склеры в ее пределах), так называемая вырезка, переднее кольцо Швальбе (1).

Угол может быть различным по ширине и профилю. Существует несколько систем для определения ширины угла. Всем им свойственна известная степень условности. На рис.  представлены основные варианты угла передней камеры по Ван-Бойнингену.

 Варианты (а, б) ширины угла передней камеры (по Ван-Бойнингену).

• Угол широкий - видны все указанные выше образования.
• Угол средней ширины - видны указанные выше образования без передней части ресничного тела и склеральной шпоры, большая часть трабекулярной зоны открыта.
• Угол узкий - большая часть трабекулярной зоны закрыта корнем радужки, но часть его доступна наблюдению.
• Угол закрыт - корень радужки доходит до уровня переднего пограничного кольца Швальбе.

Закрытый угол передней камеры - всегда патология. Вместе с тем узкий угол передней камеры вполне может встречаться в норме.

Ширина угла передней камеры в какой-то мере конституционально обусловлена и зависит, например, от размера переднего отрезка глаза и величины хрусталика. Сам по себе узкий угол не обязательно свидетельствует о глаукоме, но его существование в значительной мере отражается на специфике и особенностях течения болезни. В то же время сужение угла может быть следствием патологического процесса ("глаукома узкого угла").

Таким образом, без симптома глазной гипертензии, с помощью одной гониоскопии не всегда можно ответить на вопрос, является ли узкий угол передней камеры вариантом нормы, т. е, конституциональной особенностью, или симптомом болезни. В этих случаях надо обращать внимание в первую очередь на асимметрию ширины и профиля угла передней камеры на обоих глазах (конституциональный вариант строения обычно более или менее одинаков с той и с другой стороны). Необходимо всегда сравнивать между собой только одинаково расположенные участки угла (например, верхний с верхним и т. д.), так как, например, угол передней камеры вверху, как правило, уже, чем внизу.

Симптом пигментации угла передней камеры также имеет как диагностическое, так и патогенетическое значение. Однако бывает трудно определить грань между "нормальной" и "патологической" пигментацией, поскольку в норме степень ее выраженности варьирует в широчайших пределах. Асимметричность пигментации является определенным ориентиром. Склонность к блокаде угла передней камеры иногда удается выявить с помощью пробы Хеймса. Измеряют внутриглазное давление одним из обычных методов. Затем больного укладывают на кушетку вниз лицом на 40- 45 мин, после чего снова проводят тонометрию. Повышение внутриглазного давления более чем на 5 мм рт. ст. свидетельствует о склонности к блокаде угла передней камеры, т. е. в пользу диагноза узкоугольной глаукомы.

Важным признаком ангулярной глаукомы является наличие гониосинехий. Они имеют вид тончайших нитевидных перемычек между корнем радужки и трабекулярной зоной или даже кольцом Швальбе. Иногда о наличии синехий можно скорее догадываться по бугоркам па прикорневой части радужки и неровностям ее рельефа. Грубые спайки, особенно с отложениями пигмента, характерны для вторичной глаукомы и чаще являются следствием воспалительного процесса. Начинающий офтальмолог иногда принимает за гониосинехий отростки радужки. Однако известное сходство между ними касается только их расположения. Даже поверхностное исследование структуры самих перемычек (ткань того же типа, как радужка) позволит избежать ошибки.

Гониоскопия также незаменима в диагностике пристеночной (претрабекулярной) ретенции. В некоторых случаях чужеродная ткань, закрывающая доступ к фильтрующей зоне, видна в гониоскоп. Это могут быть частицы пигмента, эксфолиации передней капсулы хрусталика, новообразованные сосуды и мембраны при посттромботической глаукоме и рубеозе радужки. Претрабекулярная гипертензия характерна (хотя и не всегда обязательна) для врожденной глаукомы, при которой доступ внутриглазной жидкости к путям оттока преграждается резидуальной тканью.

 Угол передней камеры при врожденной глаукоме, а - гистологический срез; б - гониоскопическая картина.

Гониоскопически, однако, сама эта ткань может быть плохо различима, будучи тесно связана с радужкой. На первый план в этих случаях выступает симптом так называемого переднего прикрепления радужки, когда корень ее представляется резко выдвинутым вперед и закрывающим трабекулярную зону роговицы. Однако в отличие от ангулярной глаукомы радужно-хрусталиковая диафрагма вперед не выбухает, профиль угла тупой. Более того, в связи с растяжением переднего отрезка отмечается противоположное явление - почти перпендикулярное отхождение радужки от стенки глаза.

Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) может быть проведена в рамках обычной гониоскопии. Необходим гониоскоп без гаптической части, например четырехгранная призма гониоскопа Ван-Бойнингена, гониопризма М. М. Краснова. Наблюдая за углом передней камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу.

 Проба Форбса (схема). Объяснение в тексте.

Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если спайки выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же спайки обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует. Мы широко применяем пробу в клинической практике, и она оказалась весьма полезной.